Реферат: История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)

Название: История болезни - терапия (хронический обструктивный бронхит)
Раздел: Рефераты по медицине
Тип: реферат Добавлен 17:28:08 05 сентября 2005 Похожие работы
Просмотров: 13554 Комментариев: 27 Оценило: 7 человек Средний балл: 3.9 Оценка: 4 Скачать

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.И.МЕЧНИКОВА

Кафедра внутренних болезней N1

Зав.кафедрой: проф.А.В.Шабров

Преподаватель: асс.А.С.Литвинов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Больная: 2 x, 64 года

Диагноз: основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца

с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-

томии. Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания - нет

осложнения -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз.

Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Куратор: студентка 2541 0 группы

лечебного факультета

Черепанова О.В.

Срок курации: 26.03-09.04/1998г.

Спб 97

- 2 -

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 64 год

Профессия: пенсионерка /не работает/

Дом. адрес:

Дата поступления: 23.03.98г.

Направлена центром семейной медицины Выборгского района.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления больную беспокоили одышка постоянного ха-

рактера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощу-

щение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости

в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий

самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения.

Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на приступы удушья

по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической

нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с

отделением жидкой светлой мокроты без запаха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне ги-

потрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько

месяцев) субфебрилитета неясной этиологии обследована в клинике ВМА,

поставлена на учет у ревматолога в связи с формирующимся митральным

стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная

вторичная профилактика бициллином. В последующие годы состояние боль-

ной постепенно ухудшалось, в 1969-72 гг. стали беспокоить одышка и

сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней

в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособ-

Забиваем Сайты В ТОП КУВАЛДОЙ - Уникальные возможности от SeoHammer

Каждая ссылка анализируется по трем пакетам оценки: SEO, Трафик и SMM. SeoHammer делает продвижение сайта прозрачным и простым занятием. Ссылки, вечные ссылки, статьи, упоминания, пресс-релизы - используйте по максимуму потенциал SeoHammer для продвижения вашего сайта.

Что умеет делать SeoHammer

— Продвижение в один клик, интеллектуальный подбор запросов, покупка самых лучших ссылок с высокой степенью качества у лучших бирж ссылок.
— Регулярная проверка качества ссылок по более чем 100 показателям и ежедневный пересчет показателей качества проекта.
— Все известные форматы ссылок: арендные ссылки, вечные ссылки, публикации (упоминания, мнения, отзывы, статьи, пресс-релизы).
— SeoHammer покажет, где рост или падение, а также запросы, на которые нужно обратить внимание.

SeoHammer еще предоставляет технологию Буст, она ускоряет продвижение в десятки раз, а первые результаты появляются уже в течение первых 7 дней.

Зарегистрироваться и Начать продвижение

ность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.

В 1973 году проведена операция комиссуротомия, послеоперационный

период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение

последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;

заметного эффекта от операции больная не отмечает, сохранились одышка

при физической нагрузке, редкие ночные приступы удушья с затруднением

фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизис-

той мокроты. По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мо-

чегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,

после приема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение

количества отделяемой по утрам мокроты. В 1978-79 гг. больная стала

- 3 -

ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,

реже - толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назна-

чены антиаритмические препараты, верапамил, панангин. В 1990 году по

поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения

с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца,

которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение

мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.

С 1991-92 гг. больная стала замечать ухудшение общего состояния,

особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном

воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.

Постепенно к инспираторной одышке присоединился экспираторный компо-

нент, превалирующий на фоне переохлаждения.

В последние годы одышка смешанного характера постоянна, резко

усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, ощуще-

ние жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана

жидкой мокроты, усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболе-

вание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облег-

чение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема мочегонных

препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличе-

нием количества мокроты и нарастанием отеков. Больная связывает ухуд-

шение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышени-

ем влажности воздуха. Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,

аспаркам; фуросемид - 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по

поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены

ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон), эффекта от которых больная

Сервис онлайн-записи на собственном Telegram-боте

Попробуйте сервис онлайн-записи VisitTime на основе вашего собственного Telegram-бота:
— Разгрузит мастера, специалиста или компанию;
— Позволит гибко управлять расписанием и загрузкой;
— Разошлет оповещения о новых услугах или акциях;
— Позволит принять оплату на карту/кошелек/счет;
— Позволит записываться на групповые и персональные посещения;
— Поможет получить от клиента отзывы о визите к вам;
— Включает в себя сервис чаевых.

Для новых пользователей первый месяц бесплатно.

Зарегистрироваться в сервисе

не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои,

горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокро-

ты, с чем больная связывает улучшение самочувствия. Ежедневно занима-

ется дыхательной гимнастикой по Стрельниковой ( каждое упражнение

включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает

положительный эффект.

Последняя госпитализация - в мае 1997 года для переосвидетельст-

вования инвалидности, больная обследована, проведено лечение явлений

сердечно-сосудистой недостаточности, включившее сердечные гликозиды,

антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.

Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза, боль-

ная от операции отказалась.

Последние ухудшение - в течение 2-х месяцев; отмечает усиление

приступов удушья, увеличение количества мокроты, нарастание отеков,

появления тяжести в правом подреберье. По поводу тяжелого приступа

удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным

транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.

- 4 -

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в 1933г в Ленинградской области, отставала в росте и

развитии в связи с голодом военных лет, также как часто длительно бо-

леющая, В Ленинграде - с 1952 года. Образование среднее техническое.

Работала на предприятии "Светлана" в канцелярии, профессиональных

вредности отрицает. Выход на пенсию по достижении возраста, инвалид

II группы с 1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время

не работает. Незамужем, детей нет, живет одна в отдельной квартире,

в постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.

Перенесённые заболевания.

Хронический тонзиллит в детстве.

1973 год - правосторонняя пневмония.

1973 год - гепатит.

Хирургические вмешательства.

тонзиллэктомия - 1956, секторальная резекция левой молочной

железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия - 1973.

Гемотрансфузии - 1973 год, в стационаре, без осложнений.

Наследственность.

Наблюдает онкологические заболевания в семье (рак желудка,

рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у

близких родственников отрицает.

Гинекологический анамнез.

Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.

Вредные привычки. Отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть

животных, бытовую пыль отрицает. Отмечала кожные проявления

гиперчувствительности к триампуру. Прочие лекарственные препараты

переносит хорошо.

Эпидемиологический анамнез.

Желтуха в 1973 году после операции и гемотрансфузии.

Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными,

в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфициро-

вана. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными

контакт отрицает.

Гемотрансфузии - в 1973 году, без осложнений. В течение последних

6 месяцев инъекции проводились младшим медицинским персоналом в специ-

ализированной поликлинике, инъекции в домашних условиях отрицает.

Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.

Стул регулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без

патологических примесей, безболезненный.

Страховой анамнез.

Не работает, инвал

ид II группы по соматическому заболеванию.

- 5 -

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Телосложение инфантильное. Рост 155 см, вес 46 кг, нормостениче-

ский тип конституции, выглядит значительно старше своих лет.

Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде

"бабочки", акроцианоз. Кожа умеренно влажная, неэластичная, тургор

значительно снижен.

Слизистые губ резко цанотичны, слизистые рта и мягкого нёба суб-

атрофичны, чистые, влажные, небные миндалины отсутствуют.Зубы частично

утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию.

Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Оволосение по женскому типу, скудное. Волосы седые, тусклые, лом-

кие. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена.

Подкожножировая клетчатка выражена скудно, пониженное питание

особенно заметно на конечностях. Периферические лимфатические узлы

(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые,

паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тка-

нями и между собой не спаянные. Пастозность голеней.

Мышечная система: мышечная масса недостаточна, тонус снижен, бо-

лезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп

мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается, изгибы позвоночника

сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме,

безболезненные.Пальпация суставов безболезненная. Осанка ровная.

Щитовидная железа пальпируется в нижней трети шеи, нормальной ве-

личины, обычной консистенции, однородная, безболезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации

сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен в фазы

вдоха и выдоха. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпи-

руется в V межреберье на 1.5 см кнаружи от l.medioclavicularis, пло-

щадью 1 см, средней силы. В области верхушки сердца пальпируется

диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"). Сердечный толчок не

пальпируется. В эпигастральной области определяется пульсация.

Патологической пульсации периферических сосудов нет.

Частота сердечных сокращений - 120 в минуту.

Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12 пульсовых

волн в минуту. Характер пульса: нессиметричный (Pulsus differens),

в правой лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения,

в левой - слабого наполнения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не

пальпируется.

- 6 -

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: II межреберье между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье - 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 0.5 см кнаружи от l.medioclavicularis

III межреберье - 2 см кнутри от l.medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной

сердечной тупости.

В I-м и II-м межреберьях слева перкуторный звук притуплен за счет

расширения границ сосудистого пучка.

При аускультации: тоны сердца звучные, аритмичные. На верхушке

I тон преобладает над II-м, хлопающий, меняющийся от цикла к циклу.

Над a.Pulmonalis во II межреберье слева определяется акцент II тона.

Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую

подмышечную область. Диастолический шум определяется на верхушке и

в точке Боткина.

Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надклю-

чичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные

промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мус-

кулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных

движений - 26 в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-

ная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

- 7 -

Границы левого лёгкого:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на

уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris

media составляет 1.5 см.

При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких опреде-

ляется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробоч-

ный звук.

При аускультации определяется жесткое дыхание, в нижних отделах -

ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные. Зубы

частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную

пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок

не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется

сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,

подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой повздошной области пальпируется

слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной кон-

систенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна желудка пальпируется в

виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка

по обе стороны от средней линии тела

привратник не пальпируется

нижний край печени выступает из под

рёберной дуги на 3 см, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине,

безболезненный. Размеры печени по Курлову - 12:12:10 см.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно

определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-

руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспус-

кание не затруднено.

- 8 -

в ы я в л е н н ы е о т к л о н е н и я

Телосложение инфантильное. выглядит значительно старше своих лет.

Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде "бабоч-

ки", акроцианоз. Тургор кожи значительно снижен. Слизистые губ резко

цанотичны, Питание понижено, мышечный тонус снижен.

Выявленны следующие особенности сердечно-сосудистой системы:

Отмечается набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха.

В области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание

("кошачье мурлыканье"). В эпигастральной области определяется

пульсация.

Выявлена тахикардия, дефицит пульса - 108 пульсовых волн в левой

лучевой артерии при частоте сердечных сокращений 120 в минуту.

Пульс нессиметричный (Pulsus differens) - различного наполнения в

правой и левой лучевых артериях, в левой - слабого наполнения.

Границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево.

Тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся

от цикла к циклу.

Над a.Pulmonalis определяется акцент II тона.

Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую

подмышечную область.

Диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина.

При исследовании органов дыхания выявлены отклонения:

Надключичные и подключичные ямки сглажены.

Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,

вдох короткий, время выдоха увеличено.

Тихипноэ - 26 дыхательных движений в минуту.

Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

Подвижность нижнего края обоих лёгких ограничена - 1.5 см по

l.axillaris media.

Над верхними отделами легких определяется равномерное притупление,

над нижними отделами легких - коробочный звук.

Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное.

Особенности органов брюшной полости:

Увеличение печени: нижний край печени выступает из под рёберной

дуги на 3 см, размеры по Курлову - 12:12:10 см.

________________________________________________

- 9 -

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб на одышку постоянного характера, затруднение

дыхания из-за ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление

одышки после физического напряжения, кашель с выделением жидкой сли-

зистой мокроты без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после

переохлаждения, в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации

мокроты;

на основании анамнеза заболевания: отмечает присоединение экспи-

раторного компонента одышки с 1991-92 годов, связь с охлаждением, от-

сутствие связи с какими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоян-

но, без периодов ремиссий, отсутствие положительного эффекта от приме-

нения с целью облегчения дыхания глюкокортикоидов;

на основании данных объективного осмотра: надключичные и подклю-

чичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогатель-

ной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ -

26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в

большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограни-

чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких

определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких -

коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -

ослабленное,

можно поставить диагноз :

Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких.

На основании жалоб на одышку постоянного характера, резко усили-

вающаюся при минимальной физической нагрузке, ощущение жидкости

в грудной полости, кашель с отделением до полстакана жидкой слизистой

мокроты, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои

сердцебиения, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье,

на основании анамнеза заблевания: частые ангины в детстве, обсле-

дование по поводу длительного субфебрилитета и выявление формирующегося

митрального стеноза, улучшение самочувствия на фоне круглогодичной

профилактики бициллином, постепенное нарастание признаков недостаточ-

ности кровообращения, отеки, несмотря на регулярный прием диуретиков,

постепенное присоединение перебоев сердцебиения, электрическая дефиб-

рилляция сердца в 1990 году, прогрессирующее ухудшение самочувствия

в последние 2 месяца,

на основании анамнеза жизни: комиссуротомия в 1973 году,

на основании объективного осмотра: кожные покровы бледные, на лице

- цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз. Тургор кожи зна-

чительно снижен. Слизистые губ резко цианотичны, набухание шейных вен

в фазы вдоха и выдоха, в области верхушки сердца пальпируется диастоли-

ческое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области опре-

деляется пульсация, тахикардия, дефицит пульса, Pulsus differens,

- 9а -

границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны

сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к

циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум

на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область,

диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина, дыхание

жесткое, в нижних отделах - ослабленное, увеличение печени, край ее

заострен, плотной консистенции,

можно поставить диагноз:

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преоблада-

нием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность

кровообращения хроническая. Мерцательная аритмия, тахисистоли-

ческая форма.

Предварительный диагноз: основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца

с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуро-

томии. Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания - нет

осложнения -

Эмфизема легких. Мерцательная аритмия,

тахисистолическая форма.

- 10 -

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (ожидаемые результаты).

1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (изменения, характерные для обострения

хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы

влево, незначительное ускорение СОЭ).

2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: общий белок,фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая,

сулемовая пробы,холестерин,глюкоза, фибриноген,серомукоид, сиаловые

кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные

нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревма-

тизма,контроля функции печени и почек,электролитного состава крови.)

3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (для подтверждения тахисистолической формы

мерцательной аритмии ожидаем различия в интервалах R-R с частотой

ритма более 90 в минуту, отсутствие зубца P, предсердные волны f,

хорошо различимые в отведениях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.

4. ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (повышенная прозрачность

легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, дефор-

мации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений,

сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по

левому контуру, выбухание легочной артерии.

5. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ( норма ).

6. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ (расширение полостей левого

предсердия и обоих желудочков, площадь атриовентрикулярного отверстия

менее 2 см 52 0, турбулентный поток крови в левое предсердие соответ-

ственно степени регургитации).

7. RW (-).

8. КРОВЬ НА HBS-АНТИГЕН (-).

9. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ДИЗЕНТЕРИЙНУЮ И ТИФОПАРА-

ТИФОЗНУЮ ГРУППЫ (-).

10. АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТ (-).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.

24.03.98г.

Hb -120 г/л

Эритроциты - 3.86*10 512 0 г/л

Цветной показатель - 0.98

Лейкоциты - 6.3*10 59 0 г/л

Палочки - 3%

Сегменты - 70%

Эозинофилы - 1%

Лимфоциты - 18%

Моноциты - 8%

СОЭ - 18 мм/ч

- 11 -

2.Биохимический анализ крови.

24.09.97г.

Общий белок - 70.0 г/л

Альбумины - 2 048 %

А 41 0-глобулины - 4 %

А 42 0-глобулины - 9 %

Бета-глобулины - 18 %

Гамма-глобулины - 21 %

АЛТ - 0.40 ммоль/л ч

АСТ - 0.33 ммоль/л ч

Общий биллирубин - 14.45 мкмоль/л

Сулемовый титр - 1.9 мл

Тимоловая проба - 4 ед.

Сахар - 5.0 ммоль/л

Холестерин общий - 3.4 ммоль/л

Фибриноген - 4.25 г/л

СРБ (-)

Электролиты:

K 3.6 ммоль/л

Na 147 ммоль/л

Cl 83 ммоль/л

3. Электрокардиограмма.

Диагноз: Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма

RR - 0.47" _ Заключение: . Неполная блокада правой ножки

PQ - -- пучка Гисса.

QRS - 0.08" Гинтропия левого желудочка с

QT - 0.30" коронарной недостаточностью

в нижне-боковых отделах.

ЧСС - 127 ударов/минуту

4. Обзорная рентгенография грудной клетки.

На обзорной рентгенограмме и при рентгеноскопии фокусно-инфиль-

тративных изменений в легочной ткани, жидкости в плевральной полости

не определяется. Легкие эмфизематозны. Диффузный пневмосклероз. Линии

Керли слева. Корни неструктурны, расширены, с включением кальция.

Плевро-диафрагмальные сращения справа. Сердце митральной конфигурации

с увеличением левого предсердия (атриомегалия) и левого желудочка.

Рентгеновская картина порока сердца (митральная недостаточность?)

Плевро-диафрагмальные сращения справа.

5.Общий анализ мочи.

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1012

Белок - 0.033

Сахар - нет

эритроциты - 0-1 в поле зрения

Лейцоциты - 1-2 в поле зрения

Цилиндры - нет

- 12 -

6. Эхокардиография.

аорта (до 40 мм) 28 мм

раскрытие створок аортального клапана (>15 мм) 24 мм

левое предсердие (до 40 мм) 75 мм

правый желудочек (до 30 мм) 34 мм

легочная артерия (до 23 мм) 26 мм

толщина межжелудочковой перегородки (до 11 мм) 8 мм

правое предсердие (до 46 мм) 66 мм

толщина задней стенки левого желудочка (11 мм) 7 мм

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА (ЛЖ)

конечный диастолический размер ЛЖ (до 55 мм) 78 мм

конечный систолический размер ЛЖ (до 37 мм) 62 мм

фракция изгнания (более 60%) 40%

ДОППЛЕРОВСКИЙ АНАЛИЗ митральный стеноз

U 4max 0 - 1.7 м/с

U 4ср 0 - 1.1 м/с

Pg 4ср 0 - 5.3

S митрального отверстия - 1.0 см 52

Зоны гипокинезии, дискинезии, акинезии не выявлены.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Уплотнение аорты, функциональное увеличение

левого предсердия, дилятация левого желудочка.

Выраженный митральный стеноз (S - 1.0 см 52 0),

митральная недостаточность, увеличение правых

отделов сердца.

7. RW отрицательная.

8.Бактериологическое исследование кала: дизентерийная и ти-

фопаратифознеы группы не обнаружены.

9.Анализ кала на я/глист - не обнаружены.

- 13 -

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с

преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии.

Недостаточность кровообращения IIБ.

сопутствующие заболевания - нет

осложнения -

Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. Мерцательная

аритмия, тахисистолическая форма.

______________________________________________________________

Диагноз "Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения, эм-

физема легких, диффузный пневмосклероз" поставлен на основании:

- жалоб на одышку постоянного характера, затруднение дыхания из-за

ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после

физического напряжения, кашель с выделением жидкой слизистой мокроты

без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения,

в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации мокроты;

- анамнестических данных: пневмония в 1973 году, длительное лечение с

применением физиотерапевтических процедур (вызывающих разрастание сое-

динительной ткани); присоединение экспираторного компонента одышки с

1991-92 годов, связь обострений с охлаждением, отсутствие связи с ка-

кими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоянно, без периодов

ремиссий, отсутствие положительного эффекта от применения с целью об-

легчения дыхания глюкокортикоидов;