Реферат: Лабораторная диагностика щитовидной железы

Выполнила студентка ІV курса 1 группы фармацевтического факультета Болюбаш Ирина

Одесский национальный медицинский университет

г. Одесса - 2010

Введение

Маленький, но такой важный орган человеческого тела - щитовидная железа - расположен в передней части у основания шеи. Щитовидная железа расположена на шее и состоит из двух долей, соединенных узким перешейком и является единственным органом, синтезирующим органические вещества, содержащие йод.

Щитовидная железа синтезирует три гормона (тироксин, трийодтиронин и кальцитонин), которые поступают в кровь и регулируют процесс обмена веществ, белков, жиров и углеводов, работу сердца, желудочно-кишечного тракта, определяют устойчивость организма к инфекциям, влияют на деятельность головного мозга, опорно-двигательного аппарата и является немаловажной частью в работе репродуктивной системы, стимулируют тканевое дыхание, стимулируют все окислительные реакции организма, повышают активность ферментных систем.

Гормоны, вырабатываемые щитовидной железой, особенно важны в детском возрасте. От них во многом зависит нормальное психическое и физическое развитие ребёнка, особенно в первые три года жизни. Но и в более зрелом возрасте роль щитовидной железы в жизни человека играет не последнюю роль. О том, насколько она важна для организма, можно судить по тому факту, что щитовидная железа - наиболее снабжаемый кровью орган человеческого тела. Соответственно, заболевание этого органа влечет за собой сбои в жизнедеятельности всего организма.

Причины заболеваний щитовидной железы

Плохая экология, пища, содержащая канцерогены, постоянные стрессы или наследственная предрасположенность - всё это увеличивает риск нарушения функции щитовидной железы. Но наиболее распространённым препятствием на пути нормальной работы данного органа является дефицит йода, который является необходимым микроэлементом, участвующим в выработке гормонов щитовидной железой.

Узлы щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы могут протекать с нарушением структуры и функции (с изменением гормонального фона). Изменения структуры ткани щитовидной железы встречаются гораздо чаще, чем нарушения её функции. Железа может быть увеличена в размерах, а в 15% случаев щитовидная железа увеличивается не полностью, а участками, что приводит к образованию узлов. Причиной этого может быть ограничение или, наоборот, чрезмерное поступление йода в организм, например, с некоторыми медикаментами.

Узлы щитовидной железы (узловой зоб) - это опухолевые образования, отличающиеся от ткани железы по строению, структуре, составу, могут быть доброкачественными или злокачественными. Узлы в 2-4 раза чаще выявляются у женщин, распространённость составляет примерно 20-65%.

Основная опасность узлов - их перерождение в злокачественную опухоль. Ежегодно врачи регистрируют более 11 000 случаев заболевания раком щитовидной железы. Вероятность выздоровления составляет более 95% при условии диагностики заболевания на ранней стадии.

Нарушение функции щитовидной железы означает снижение (гипотиреоз) или повышение (гипертиреоз или тиреотоксикоз) выработки гормонов.

Гормоны щитовидной железы

Тироксин — это основной гормон щитовидной железы. Он регулирует обмен веществ, энергетический обмен, процессы синтеза и распада белков, жиров, углеводов, рост, развитие и размножение, кислородный обмен, температуру тела. Тироксин синтезируется под влиянием тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) и сам, в свою очередь, подавляет его выделение.

Общий тироксин (Т4) в сыворотке крови взрослых практически здоровых лиц составляет 64-150 нмоль/л (5-10 мкг/100 мл). Повышение содержания в крови Т4 наблюдается при избыточной функции щитовидной. Если уровень тироксина оказался ниже нормы, то это свидетельствует либо о гипотиреозе (микседема), либо о сниженной функции гипофиза.

Свободный тироксин (своб. Т4) — это та доля тироксина, которая не связана с белками плазмы крови. Свободный Т4 составляет примерно 1% от концентрации общего тироксина, но при этом является его активной частью. В крови здоровых людей содержится 10-26 пмоль/л (0, 8-2, 1 нг/100 мл) свободного тироксина. Повышение свободного Т4 выявляется при тиреотоксикозе, неправильном избыточном приеме лекарственных средств, содержащих тироксин, назначаемых для лечения зоба, и тиреотоксической аденоме щитовидной железы. Сниженный уровень свободного Т4 может быть обнаружен у больных микседемой и в третьем триместре беременности.

Трийодтиронин (Тз) — гормон щитовидной железы, который образуется из Т4. По характеру своего действия на обмен веществ, процессы роста, развития и образования энергии в организме трийодтиронин аналогичен тироксину, но активность его в 4—5 раз выше, чем у тироксина.

Концентрация общего Тз в крови здоровых людей примерно в 50 раз ниже уровня тироксина и составляет 1, 2-2, 8 нмоль/л (65-190 нг/100 мл). Повышение уровня гормона наблюдается при тиреотоксикозе и беременности. Снижение содержания

трийодтиронина в крови выявляется при микседеме (гипотиреоз).

Свободный трийодтиронин (своб. Т3) — это наиболее активная часть Тз, не связанная с белками крови и составляющая примерно 0, 5% от общей концентрации трийодтиронина.

Содержание своб. Тз в крови здоровых людей составляет 3, 4-8, 0 пмоль/л (0, 25-0, 52 нг/100 мл, в среднем 0, 4 нг/100 мл).Повышение концентрации своб. Т3 встречается при избыточной функции щитовидной железы, а сниже¬ние — при гипотиреозе, в третьем триместре беременности.

Обратный трийодтиронин (об. Т3) — гормонально инертное вещество, образуется как продукт превращения и деградации тироксина. Концентрация в крови практически здоровых людей составляет 0, 39-1, 16 нмоль/л (25-80 нг/100 мл). Содержание об. Тз в крови повышено у лиц с тиреотоксикозом, у новорожденных, при голодании, заболеваниях печени и почек, в пожилом и старческом возрасте. Содержание об. Тз снижено у больных с гипотиреозом.

Тиреоглобулин в сыворотке крови здоровых людей составляет 5, 1±0, 5 нг/мл (от 10 до 55-60 нг/мл). Повышение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови выявляется при диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тиреоидите, многоузловом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной железы. После удаления щитовидной железы содержание тиреоглобулина в сыворотке крови резко снижено (менее 5 нг/мл). Отсутствие снижения (если уровень тиреоглобулина выше 10 нг/мл) говорит о появлении метастазов рака щитовидной железы.

Тиреотропный гормон (тиреотропин, ТТГ) образуется в передней доле гипофиза и управляет деятельностью щитовидной железы. Он заставляет щитовидную железу выделять гормоны, которые, в свою очередь, влияют на выработку ТТГ по принципу обратной связи. В крови здорового человека содержание ТТГ составляет 1-4 мЕд/мл. Всего в гипофизе у человека содержится 500-1500 мЕд ТТГ. Повышение содержания тиреотропина в анализах встречается при первичном гипотиреозе — состоянии, отражающем недостаточность функции щитовидной железы. В этом случае повышение ТТГ возникает по принципу обратной связи. В большинстве случаев у больных с повышенным ТТГ выявляется увеличение щитовидной железы. Другой причиной повышения тиреотропина являются опухоли гипофиза, вырабатывающие много ТТГ. Эти опухоли составляют 1% от всех гипофизарных опухолей. Снижение уровня ТТГ наблюдается при избыточной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе), снижении функции гипофиза и лечении препаратами гормонов щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы

Гипотиреоз

При гипотериозе эндокринной железы образуется слишком мало ее гормонов или они вообще не образуются. Все процессы обмена веществ в организме при этом замедляются.

Это заболевание развивается медленно, первичным признаком его считается снижение слуха, увеличение языка, более поздними - изменения в работе сердечно-сосудистой системы, расстройства нервной и эндокринной системы, ожирение. В таком состоянии у больных наблюдается медлительность, заторможенность реакций. Ожирение в свою очередь может привести к бронхиту, пневмонии, атеросклерозу, сердечной недостаточности, стенокардии, брадикардии, гипертензии и др.

Довольно часто в начале развития заболевания процесс характеризуется физической и психической утомляемостью, снижением работоспособности, депрессией, нарушением памяти, слабостью, сонливостью, головными болями, отёчностью.

Дефицит секреции тиреоидного гормона может быть обусловлен тиреоидной недостаточностью (первичный гипотиреоз) или гапоталамогипофизарным заболеванием (вторичный гипотиреоз). Вначале появляются такие симптомы, как сонливость, запор, зябкость, тугоподвижность и спазм мышц, синдром канала запястья и метроррагия. Умственная и физическая активность снижены, ослаблен аппетит, повышена масса тела, волосы и кожа становятся сухими, а голос - низким. Во время сна отмечается обструктивное апноэ. Кардиомегалия обычно обусловлена накоплением жидкости в перикарде. Фаза расслабления глубоких сухожильных рефлексов удлинена. В итоге у больных формируется типичный для заболевания облик - тупое, лишенное эмоций лицо, редкие волосы, периорбитальная одутловатость, большой язык и бледная тестообразная холодная кожа. Это состояние может перейти в гипотермический, ступороподобный статус (микседематозная кома).

Факторы риска

Диффузный токсический зоб в анамнезе.

Аутоиммунные заболевания, например ревматоидный артрит.

Синдром Дауна.

Прием препаратов, содержащих йод, в том числе амиодарона, и карбоната лития.

Операции на щитовидной железе.

Облучение шеи.

Физикальное исследование

При обследовании выявляется следующее:

синусовая брадикардия, изменение сухожильных рефлексов (нормальное мышечное сокращение и медленное расслабление), сухие, жесткие, тусклые волосы, сухая прохладная кожа, увеличение веса, зоб.

Другие проявления заболеваний щитовидной железы представлены в сравнительной таблице. При остром психозе могут отмечаться такие же изменения, как при тиреотоксикозе.

Лабораторная диагностика гипотиреоза

Содержание гормонов в сыворотке: уровень Т4 снижен, уровень ТТГ повышен. Одновременное снижение уровня Т4 и ТТГ наблюдается при поражении гипофиза (вторичный гипотиреоз) и при эутиреозе.

Наблюдаются также: гинерлипопротеидемия, нормоцитарная (чаще) или макроцитарная анемия, ЭКГ: синусовая брадикардия, снижение амплитуды зубцов, пологий зубец Т.

Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз - состояние, вызванное стойким повышением уровня тиреоидных гормонов. Иногда для обозначения этого состояния используется термин гипертиреоз - повышение функции щитовидной железы. Тиреотоксикоз является состоянием, обратным гипотиреозу: если при снижении уровня тиреоидных гормонов все процессы в организме замедляются, при тиреотоксикозе (гипертиреозе) метаболические процессы протекают с повышенной интенсивностью. Причиной гиперфункции может быть доброкачественная опухоль (аденома), воспаления, а также аутоиммунные процессы (базедова болезнь), подострый гранулематозный тиреоидит (тиреоидит де Кервена), поступление тиреоидных гормонов извне (лекарственный тиреотоксикоз).

Характерными симптомами болезни являются повышенная температура, головные боли, эмоциональная неуравновешенность, учащённое сердцебиение, повышенный аппетит, повышенное артериальное давление, дрожание рук и тела, мышечная и общая слабость, частые и внезапные перемены настроения, чувство страха и бессонница.

Характерным признаком гипертиреоза является то, что глаза больного практически не мигают и выглядят слегка навыкате. Часто отмечается потеря веса, которая связана с тем, что большая часть энергии идёт на поддержание высокой температуры, широкие глазные щели (между веком и радужкой видна полоска склеры), отставание верхнего века при взгляде вниз и нижнего — при взгляде вверх, экзофтальм, офтальмоплегия..

Если болезнь не лечить, состояние больного становится все тяжелее. Происходит атрофия мышц, возникают стойкие нарушения сердечного ритма и поражение печени. Такое состояние чревато смертью от сердечной недостаточности и тиреотоксического криза. Симптомы включают в себя раздражительность, дрожь в теле, эмоциональную лабильность, сонливость, тремор, поносы, избыточное потоотделение, непереносимость высоких температур, олигоменорею, аменорею и похудание, несмотря на хороший или повышенный аппетит. Больные тревожны, суетливы и неугомонны. Кожа теплая, влажная и бархатистая, ладони эритематозные и ногти пальцев рук могут отделяться от ногтевого ложа (ногти Пламмера). Волосы тонкие и шелковистые, легкий тремор пальцев рук и языка. Глазные симптомы: пристальный взгляд, экзофтальм (пучеглазие), редкое мигание и отставание века. Из сердечнососудистых расстройств отмечены большое пульсовое АД, фибрилляция предсердий, систолические шумы и дилатация сердца.

Лабораторные и инструментальные исследования

Наблюдаются: повышение уровня Т4 (и Тз) в сыворотке, снижение уровня ТТГ в сыворотке. Сцинтиграфия щитовидной железы применяется для дифференциальной диагностики. При диффузном токсическом зобе наблюдается равномерно повышенное накопление изотопа. При многоузловом токсическом зобе захват изотопа также повышен, но распределение его неравномерно. Подострый гранулематозный тиреоидит и лекарственный тиреотоксикоз характеризуются низким поглощением изотопа.

Тиреоидиты

Подострый тиреоидит

Некоторые вирусы, включая вирус эпидемического паротита, могут вызывать подострый тиреоидит. Симптомы появляются обычно после острого респираторного заболевания. Натяжение капсулы щитовидной железы вызывает в ней боль, иррадиирующую в нижную челюсть, ухо или затылок. Приступ может быть острым, с сильной болью в области щитовидной железы, при пальпации которой определяют узлы, и лихорадкой. СОЭ увеличена, а поглощение радиоактивного йода снижено. В начальной стадии болезни у многих больных находят умеренный тиреотоксикоз вследствие высвобождения Т4 из железы. Когда содержание гормона в железе истощается, развивается гипотиреоидная фаза.

Тиреоидит Хашимото

Тиреоидит Хашимото, или хронический аутоиммунный тиреоидит - хроническое воспаление щитовидной железы. Может сочетаться с другими аутоиммунными заболеваниями, включая пернициозную анемию, синдром Шегрена, хронические гепатиты, СКВ, РА, недостаточность надпочечников и сахарный диабет. Зоб может быть асимметричным. У больных сохраняется нормальный обмен веществ, однако проявляется недостаточность функции щитовидной железы. Концентрация в сыворотке ТТГ повышена, Т4 - снижена, что ведет к гипотиреозу. Почти всегда высок титр тиреоидных аутоантител, специфически действующих на микросомную фракцию клеток эпителия щитовидной железы. Эти аутоантитела могут одновременно вызывать тиреоидит и тиреотоксикоз (так называемый Хашитоксикоз).

Новообразования щитовидной железы

Аденомы щитовидной железы

Подразделяют на 3 типа: папиллярные, фолликулярные и аденомы клеток Гюртле. Фолликулярные аденомы встречаются чаще и, вероятно, функционируют автономно. Может развиться тиреотоксикоз, включая Т3 токсикоз. Узлы с повышенной функциональной активностью редко подвергаются злокачественному перерождению.

Карциномы щитовидной железы

Различают анапластические, фолликулярные или папиллярные карциномы фолликулярного эпителия. Анапластическая карцинома редка, высокозлокачественна и быстро ведет к смертельному исходу. Фолликулярная карцинома распространяется гематогенным путем и более свойственна старшим возрастным группам. Папиллярная карцинома имеет два пика: первый - во втором и третьем десятилетиях жизни, второй - в старости. Медуллярные карциномы щитовидной железы возникают из парафолликулярных клеток и сочетаются с множественной эндокринной неоплазией.

Признаки предполагаемой карциномы включают в себя недавний или быстрый рост узла или образования, спаянность щитовидной железы с окружающими тканями, а также расспрос больного о наличии иррадиации боли в область шеи.

Рекомендуется субтотальная тиреоидэктомия с удалением регионального лимфатического узла для диагностического исследования.

Нетоксический зоб

Увеличение щитовидной железы (в норме ее масса равна 15-25 г) может быть общим или частичным и сопровождается повышенной, пониженной или нормальной секрецией гормона. Чаще причина остается неизвестной. В случае нетоксического (эутиреоидного) зоба клинические проявления возникают изза большого размера железы, сдавления и смещения трахеи или пищевода и обструктивных симптомов, при этом метаболический статус нормален. Лечение направлено на уменьшение размеров зоба и предотвращение его далыпейшего роста путем подавления ТТГ, восполнения дефицита йода, удаления известных зобогенов или приема максимально переносимых доз левотироксина (до 150-200 мкг/сут). Резекцию или терапию радиоактивным йодом применяют редко.

Классификация заболеваний щитовидной железы

На сегодняшний день существует масса разнообразных классификаций заболеваний щитовидной железы. Вот некоторые из их числа:

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА

Тиреотоксикоз, обусловленный повышенной функцией ЩЖ:

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса-Базедова)

Функциональная автономия щитовидной железы:

Унифокальная (в том числе узловой токсический зоб)

Мультифокальная (в том числе многоузловой токсический зоб)

Диссеминированная (диффузное распределение автономно функционирующих тиреоцитов в виде мелкоузловых ареалов)

Йодиндуцированный тиреотоксикоз

Тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита

Транзиторный гестационный тиреотоксикоз

ТТГ-индуцированный тиреотоксикоз

ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза

Синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)

Трофобластический тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз, обусловленный продукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ:

Struma ovarii

Метастазы рака ЩЖ, продуцирующего тиреоидных гормонов

Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией гормонов ЩЖ:

Тиреотоксическая фаза подострого тиреоидита де Кервена

Тиреотоксикоз вследствие повышенной чувствительности тканей к тиреоидным гормонам

Тиреотоксикоз при передозировке препаратами тиреоидных гормонов

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА

Первичный гипотиреоз:

Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ:

Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз)

Послеоперационный гипотиреоз

Пострадиационный гипотиреоз

Гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением ЩЖ

Гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ШЖ

Гипотиреоз на фоне новообразований ЩЖ

Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

Эндемический зоб с гипотиреозом

Спорадический зоб с гипотиреозом (дефекты биосинтеза гормонов)

Медикаментозный гипотиреоз (прием тиреостатиков и ряда других медикаментов)

Зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате потребления пищи, содержащей зобогенные вещества

Гипотиреоз центрального генеза:

Гипотиреоз гипофизарного генеза (вторичный)

Гипотиреоз гипоталамического генеза (третичный)

Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов (периферический).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПРОТЕКАЮЩИЕ БЕЗ НАРУШЕНИЯ ЕЕ ФУНКЦИИ

Эутиреоидный зоб:

Зоб, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:

Эндемический зоб (диффузный, узловой)

Спорадический зоб (диффузный, узловой)

Ятрогенный (медикаментозный) зоб

Зоб, обусловленный зобогенными веществами

Тиреоидная неоплазия:

Доброкачественные опухоли

Аденома

Тератома

Злокачественные опухоли

Папиллярная карцинома

Фолликулярная карцинома

Медуллярная карцинома

Недифференцированная карцинома

Другие злокачественные опухоли

Тиреоидиты:

Острый гнойный тиреоидит

Острый негнойный тиреоидит

Подострый тиреоидит (деКервена)

Аутоиммунный тиреоидит

гипертрофическая форма

диффузная

с образованием псевдоузлов

атрофическая форма

послеродовый ("молчащий") тиреоидит

Особые формы тиреоидитов

фиброзирующий тиреоидит Риделя

лучевой тиреоидит

тиреоидиты при гранулематозных заболеваниях (саркоидоз, гистиоцитоз и др.)

карциноматозный тиреоидит

СОГЛАСНО ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

I Врожденные аномалии щитовидной железы: аплазия, гипоплазия, эктопия.

II Эндемический зоб

1. По форме:

узловой

диффузный

смешанный

2. По функции:

эутиреодный

гипертиреоидный

гипотиреоидный

III Спорадический зоб:

1. По форме:

узловой

диффузный

смешанный

2. По функции:

эутиреодный

гипертиреоидный

гипотиреоидный

IV Диффузный токсический зоб

По степени выраженности тиреотоксикоза:

легкая

средняя

тяжелая

V Гипотиреоз

По степени выраженности:

легкий

средний

тяжелый (микседема)

VI Воспалительные заболевания:

острый тиреоидит (струмит- воспаление зоба)

подострый тиреоидит

хронический тиреоидит лимфоматозный (аутоиммунный, Хашимото)

тиреоидит Риделя (фиброзный)

редкие воспалительные заболевания специфического характера: туберкулез, сифилис

VII Повреждения щитовидной железы:

открытые

закрытые

VII Злокачественные опухоли

Алгоритм исследования щитовидной железы

Обследование:

Анамнез: уточнить место рождения, проживания (выявить эндемичные очаги).

Жалобы (если есть) изменение голоса, слабость, сонливость, отеки - в пользу гипофункции; похудание, повышенный аппетит, тремор рук, лабильность - в пользу гиперфункции.

Пальпация:

осуществляется со стороны груди. Определяют размеры, консистенцию, болезненность, смещаемость, зоны регионарного метастазирования - зона внутри яремной вены.

Пальпация в положении лежа с подушкой под лопатками.

Инструментальные методы:

Рентген: зоб можно определить только при больших размерах и большой плотности за счет кальциноза. Можно увидеть ширину и смещаемость трахеи.

Искусственное контрастирование: пневмотиреография

Ангиография щитовидной железы - так как железа богата сосудами. Производится пункция бедренной артерии, вводится зонд и доводится до тиреощитовидного ствола. Вводится контраст.

Тиреолимфография. Вводятся сверхжидкие масляные контрастные вещества. Нормальная структура: ажурная сеть лимфатических сосудов. Если есть узловые поражения, то будет дефект накопления контраста.

УЗИ: определяем размеры, структуру тканей (можно определить кисту величиной 2-3 мм), степень плотности ткани (если киста, то эхогенность снижена, если опухоль или узлы то эхогенность повышена). Чаще изоэхогенные узлы.

Решающее значение имеет морфология. Морфологи ставят диагноз на основе морфологических признаков. До операции пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия. Диагноз ставится в 80-90%.

- Трепанобиопсия - используется игла с фрезой. Затем препарат направля ется на гистологическое исследование. Под местной анестезией. При небольших образованиях с помощью аппарата УЗИ контролируют введение иглы.

Методы исследования функции щитовидной железы

1. Определение холестерина в сыворотке крови. Повышение функции щитовидной железы ведёт к ускорению процессов выведения многих веществ. Для гипертиреоза характерны низкие цифры холестерина, в то время как при гипотиреозе наблюдаются высокие цифры холестерина.

Содержание общего холестерина в сыворотке крови в зависимости от возраста:

0 - 19 лет 3.1 - 5.9 ммоль/л

21 - 29 лет 3.1 - 6.2 ммоль/л

30 - 39 лет 3.6 - 7.02 ммоль/л

40 - 49 лет 3.9 - 8.06 ммоль/л

50 - 59 лет 4.2 - 8.9 ммоль/л

2. Исследование основного обмена. При гипотиреозе основной обмен снижается, при гипертиреозе наоборот увеличивается.

3. Методом радиоиммуного анализа определяется концентрация трийодтиронина, тироксина, СТГ и тиреотропин рилизинг-фактор, пролактин. Все вещества вызывающие диспротениемию влияют на результаты исследования.

4. Метод радиологического исследования: используют препараты I (изотопы 121, 123, 131) так как йод имеет высокое сродство к щитовидной железы. В норме к 24 часам возникает максимум захвата йода щит. железой (в норме не должен превышать 50% от индикаторной дозы). При гипотиреозе наблюдается низкая кривая, при токсическом зобе наблюдается быстро нарастающая кривая с быстрым спадом. У лиц с неврозами будет наблюдаться равномерно нарастающая кривая. Важно учитывать факт что йодсодержащие препараты искажают результаты исследования.

5. Сканирование щитовидной железы позволяет:

а. установить расположение щитовидной железы (при дистопиях щитовидная железа располагается у корня языка, за грудиной, около сердца)

б. дифференцировать узловой зоб от токсического. При этом методе лучевая нагрузка в 10 раз больше чем при радиологическом исследовании выведения.

Показания к этому методу ограничены:

- если есть одиночный узел: для выявления его активности

- если железа не пальпируется

6. Функциональные пробы и тесты. Основаны на том, что при введении гормонов щитовидной железы из вне активность щитовидной железы падает. На практике используется так называемый супрессивный тест с трийодтиронином: в течение 10 дней дается по 100 мг/сут трийодтиронина. На 8 сутки приема препарата выполняется радиологическое исследование. Без патологии в щитовидной железе (например, при истерии, неврозах) при радиологическом исследовании кривая становится ниже при этом больной чувствует себя также или даже лучше.

При токсическом зобе щитовидная железа продуцирует гормоны еще больше и при радиологическом исследовании обнаруживают парадоксальную кривую.

Больной при приеме препаратов начинает чувствовать себя хуже.

Эта проба используется в дифференциальной диагностике между токсическим зобом и неврозом.

7. УЗИ-исследование позволяет выявить узлы и кисты в щитовидной железе. С помощью УЗИ можно смотреть размеры железы в динамике.

8. Определение антител к различным элементам щитовидной железы (к тиреоглобулину, к микросомальным элементам)

А теперь рассмотрим более подробно некоторые предложенные методы диагностики.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клиническая диагностика заболеваний щитовидной железы подразумевает выявление:

симптомов нарушения функции щитовидной железы (симптомы гипотиреоза и тиреотоксикоза)

пальпаторная оценка изменения размеров и структуры щитовидной железы

выявление заболеваний часто сопутствующих тиреоидной патологии (эндокринная офтальмопатия)

выявление возможных осложнений заболеваний щитовидной железы

Для оценки степени тяжести тиреотоксикоза используется следующая классификация, основанная на выраженности отдельных клинических проявлений тиреотоксикоза:

Более совершенный вариант оценки степени тяжести нарушений функции щитовидной железы подразумевает комплексное клиническое и лабораторное обследование.

Степени тяжести нарушений функции щитовидной железы

Наибольшие проблемы в клинической практике, как ни странно, продолжает вызывать оценка размеров щитовидной железы и степени зоба. Под зобом в современной эндокринологии понимают увеличение размера щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Отсюда следует вывод об ограниченной информативности пальпации для диагностики зоба.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Обследование щитовидной железы решает на сегодня одну из самых актуальных задач для нашего региона: раннее выявление нарушения функции щитовидной железы для эффективной терапии с наименьшими последствиями, как самого лечения, так и патофизиологических нарушений в организме.

Лабораторные анализы необходимы:

Для подтверждения клинического диагноза заболеваний щитовидной железы.

Для наблюдения за пациентами с заболеваниями щитовидной железы после лечения.

Для принятия решения о необходимости хирургического удаления тех узлов, которые могут быть злокачественными.

Первым этапом лабораторной диагностики функции щитовидной железы является определение уровня ТТГ и свободного Т4. При низком уровне ТТГ и нормальном уровне свободного Т4 определяют количество свободного Т3. Дополнительно к определению уровня гормонов щитовидной железы, для исключения аутоиммунной патологии, необходимо определять антитела к тиреоглобулину (ат-ТГ) и антитела к тиреоидной пероксидазе (ат-ТПО). В диагностических целях рекомендуют исследовать эти маркеры в комплексе ат-ТГ + ат-ТПО. Остальные лабораторные тесты выполняются по назначению врача для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы.

Измерение ТТГ (тиреотропин)

Гипофизарный гормон ТТГ стимулирует образование и выброс гормонов щитовидной железы. Когда уровень гормонов щитовидной железы уменьшается, уровень ТТГ увеличивается, и наоборот. В настоящее время измерение ТТГ рекомендуется в качестве начального теста при подозрении на заболевание щитовидной железы. Анализ ТТГ может классифицировать пациентов, страдающих гипертиреозом или гипотиреозом, и людей с нормальной функцией щитовидной железы. В основном нормальный уровень ТТГ позволяет исключить первичные заболевания щитовидной железы. Если уровень ТТГ повышен, можно говорить о гипотиреозе, а если он понижен — о гипертиреозе. В редких случаях уровень ТТГ может быть снижен в результате приема лекарств (таких как кортикостероиды) или при тяжелом психическом или не связанном со щитовидной железой заболевании. Однако такие случаи крайне редки у амбулаторных пациентов.

Измерение содержания трийодтиронина и тироксина в крови

Когда уровень ТТГ не соответствует норме, проводят измерение концентрации тироксина (Т4) или трийодтиронина (Т3) для определения степени нарушения функции щитовидной железы. Повышенный уровень тироксина или трийодтиронина, в сочетании с низким уровнем или подавлением ТТГ, позволяет установить гипертиреоз. Повышенный уровень ТТГ, в сочетании с низким уровнем тироксина, также свидетельствует о гипотиреозе. За время использования анализа ТТГ в качестве первичного теста врачи выявили пациентов, у которых понижен или повышен только уровень ТТГ, а уровни тироксина и трийодтиронина имеют нормальную величину.

Белки, связывающие гормоны щитовидной железы

Гормоны щитовидной железы циркулируют в крови в комплексе с белками, которые связывают гормоны щитовидной железы. Считается, что только свободный или несвязанный гормон активен на тканевом уровне. Однако уровни свободных гормонов составляют не более 1 % от общего уровня гормонов щитовидной железы. В некоторых случаях, при беременности или приеме противозачаточных таблеток, высокое содержание эстрогена (женского полового гормона), вызывает повышение уровня белка, связывающего гормоны щитовидной железы. Организм компенсирует это путем увеличения выработки тироксина и трийодтиронина так, что уровень свободных гормонов остается нормальным. Несмотря на общий высокий уровень тироксина и трийодтиронина, уровень ТТГ не изменяется. Во многих случаях можно измерить содержание свободных тироксина и трийодтиронина. Допустимо также провести анализ поглощения трийодтиронина сорбентом, что дает возможность косвенно измерить уровень белка, связывающего гормоны щитовидной железы. Возможность исследования ТТГ позволяет устранить все неясности, вызванные изменениями белков, связывающих гормоны щитовидной железы.

Поглощение радиоактивного йода и сканирование щитовидной железы

Щитовидная железа поглощает йод (в том числе и радиоактивный) и использует его для выработки гормонов. Примерно 20% дозы радиоактивного йода, принятого внутрь, поглощается щитовидной железой в течение 24 часов после приема. Степень поглощения определяется инструментальным методом на поверхности щитовидной железы. У пациента с гипертиреозом анализ поглощения радиоактивного йода позволит разграничить внутренние причины заболевания, такие как болезнь Грейвса-Базедова, при которой поглощение будет увеличено, и внешние, такие как тиреоидит, при котором поглощение будет снижено. Врач может также сканировать щитовидную железу, т. е. получить ее изображение, и зарегистрировать распределение в железе радиоактивной метки (обычно технеция). Этот метод можно использовать в качестве альтернативы описанному методу поглощения радиоактивного йода. Кроме того, такое изображение дает представление о форме и размере щитовидной железы. У пациентов с узлами щитовидной железы оно может быть использовано для определения функциональной активности узла.

Антитела против щитовидной железы

Пациенты с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) страдают аутоиммунным заболеванием. Антитела против щитовидной железы представляют собой белки крови, которые атакуют некоторые собственные белки пациента (называемые антигенами) в щитовидной железе. У пациентов, страдающих аутоиммунным тиреоидитом, обычно обнаруживаются высокие уровни антител, являющиеся маркерами аутоиммунного процесса. У пациентов с диффузным токсическим зобом (ДТЗ, болезнь Грейвса—Базедова, тиреотоксикоз) в кровяном русле имеются антитела, стимулирующие функцию щитовидной железы, которые действуют подобно ТТГ и вызывают повышенную активность клеток щитовидной железы.

Биопсия щитовидной железы

В настоящее время биопсию щитовидной железы применяют широко, и многие врачи рассматривают ее как первоочередное исследование для пациентов с одиночными узлами щитовидной железы. При этой процедуре в аномальную часть щитовидной железы вводят иглу, надетую на шприц. Поршень шприца вытягивают, при этом небольшое число клеток щитовидной железы засасывается в основание иглы. Из этих клеток делают мазок на предметных стеклах. Врач может исследовать эти мазки для выявления признаков заболевания щитовидной железы. Это простая, быстрая и безболезненная процедура сходна с взятием анализа крови. У пациентов, имеющих узел в щитовидной железе, обусловленный кистой, при биопсии может быть получена жидкость. Пациент может испытать небольшую боль в месте биопсии, и изредка возникают отек и гематома. Практически неизвестны случаи, чтобы игла повредила какие-либо структуры вне щитовидной железы. Биопсию щитовидной железы не проводят, если нет увеличения щитовидной железы или прощупывание не позволяет обнаружить узел. Однако при наблюдении пациентов, имеющих узлы щитовидной железы, многоузловой зоб, или с подозрением на тиреоидит данная процедура дает необходимую диагностическую информацию и поэтому весьма полезна.

Хотя природа узла щитовидной железы может быть с полной достоверностью установлена только при хирургической операции, эффективность биопсии щитовидной железы при диагностике природы узла и дифференцировании доброкачественной опухоли от рака щитовидной железы составляет 85—90%.Однако главным фактором, от которого зависит успех биопсии щитовидной железы, является опыт специалиста, проводящего биопсию, и врача, просматривающего мазки.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УЗИ - один из базовых методов диагностики заболеваний щитовидной железы, поскольку он позволяет не только точно оценить объем щитовидной железы, но и получить информацию об изменениях паренхимы щитовидной железы, а также о наличие и размерах узловых образований. УЗИ щитовидной железы позволяет оценить:

Анатомическое расположение железы.

Контуры долей, структуру, эхогенность, паренхимы.

Объем щитовидной железы.

Визуализация пальпируемых и обнаружение непальпируемых очагов с оценкой их структуры.

Грамотное ультразвуковое исследование обязательно содержит информацию о 3-х размерах каждой доли щитовидной железы, что позволяет вычислить ее объем по формуле:

Для определения объема всего органа складывают размеры обеих долей, а размером перешейка пренебрегают.

УЗИ щитовидной железы является важнейшим методом диагностики узловых образований. Следует отметить, что клиническое значение имеют лишь узловые образования, которые пальпируются и/или превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего диаметра, как правило, не требуют активных диагностический и терапевтических действий. Осуществление пункционной биопсии с получением информативного материала при диаметре образования менее 10 мм крайне затруднено.

Цветное доплеровское картирование щитовидной железы открывает новые диагностические возможности:

в норме кровоток определяется в верхних и нижних полюсах долей.

васкуляризация внутри узла повышает вероятность злокачественности, кровоток по периферии характерен для доброкачественных узлов.

дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба (ДТЗ) и хронического тиреоидита диффузное усиление кровотока характерно для ДТЗ.

Другим методом исследования является сцинтиграфия щитовидной железы. Основными целями и показаниями для проведения сцинтиграфии являются:

уточнения места расположения щитовидной железы

определение характера распределения изотопа в зоне пальпируемого и/или обнаруженного с помощью УЗИ узла (сам по себе поиск узловых образований с помощью сцинтиграфии невозможен; исследование проводят для того, чтобы определить, как изотоп распределяется в зоне уже обнаруженного узла). "Горячими" узлами обозначаются образования, накапливающие избыток радионуклида по сравнению с окружающей тканью; "теплыми" – узлы не отличающиеся по накоплению радионуклида от окружающей ткани щитовидной железы; "холодными" – узлы не накапливающие радиофармпрепарат, определяющиеся как "дефект накопления".

диагностика функциональной автономии щитовидной железы (обнаружение зон автономного накопления радиофармпрепарата; в данном случае, исследование наиболее информативно на фоне супрессионной терапии L-T4 ("Эутирокс"). В связи с высокой распространенностью функциональной автономии щитовидной железы в йоддефицитных регионах, сцинтиграфия щитовидной железы показана всем пациентам имеющим узловые образования в щитовидной железе (пальпируемые или более 1 см в диаметре) в возрасте после 45 – 50 лет, даже при отсутствии лабораторных данных за тиреотоксикоз.

поиск функционально активных метастазов после экстирпации железы по поводу рака;

выявлений аномалий развития железы (аберрантная железа, гемиагенезия железы).

Для сцинтиграфии щитовидной железы наиболее часто используется изотоп технеция - 99mTc-пертехнетат. Использование 131йода - ограничивается выявлением функционирующих метастазов рака щитовидной железы. Для диагностики загрудинного и абберантного зоба, а также в ряде случаев при ворожденном гипотиреозе (атиреоз, дистопия, дефект органификации) использует 123йод.

Для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы, протекающих с узлоообразованием, в настоящее время широко используется пункционная тонкоигольная биопсия щитовидной железы. Как указывалось, показанием для пункционной биопсии щитовидной железы является обнаружение пальпируемого и/или превышающего в диаметре 1 см узлового образования. Назначение какой-либо терапии по поводу узлового зоба без предварительной пункционной биопсии является не правомерным. Информативность пункции значительно повышается, если она проводится под контролем УЗИ. Следует подчеркнуть, что при тонкоигольной пункционной биопсии щитовидной железы получается не срез ткани щитовидной железы, а отдельные группы клеток. Таким образом, патоморфолог производит не гистологическое, а цитологическое исследование. Дифференциальная диагностика фолликулярных опухолей на основании данных цитологического исследования невозможна, то есть по цитологии практически невозможно дифференцировать фолликулярную аденому щитовидной железы и высокодифференцированный рак. Принципиальное значение имеет квалификация патоморфолога.

Список литературы

Е.А. Валдина, Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). Москва, 2004г.

Черенько М.П., Сушко С.П., Игнатовский Ю.В., Щепотин И.Б. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных диффузным токсическим зобом //Клиническая хирургия, 2006, №12, стр. 1-4.

Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. М. Медицина, 2001 г. 176стр.

Дильман В.М. Эндокринологическая онкология, Л. Медицина, 2007г.

Оперативная хирургия и топографическая анатомия, 3-е издание, Кованов В.В.. М.медицина, 2004г.

Хирургические болезни, 2-е издание М.И. Кузин. М.Медицина, 2005.