Антибактериальная терапия острого среднего отита
Туровский А.Б., Царапкин Г.Ю., Завгородний А.Э.
Среди общего числа лиц с патологией ЛОР–органов острый средний отит (ОСО) диагностируется в 20–30% случаев. Течение острого отита в одних случаях легкое, в других – тя¬желое и затяжное с переходом в хроническую форму. ОСО встречается в любое время года, но наиболее высокая заболеваемость наблюдается в осенне–весенний период, что соответствует сезонности инфекционных респираторных заболеваний.
Ключевую роль в этиопатогенезе ОСО играет переход воспалительного процесса из носоглотки в условиях измененной реактивности организма. Развитие ОСО во многом связано с дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть вызвано механической обструкцией, чаще в области глоточного устья (аденоиды), либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Дисфункции глоточного устья слуховой трубы также способствует отек ее слизистой оболочки при острых респираторно–вирусных заболеваниях.
Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при парацентезе или тимпанопункции. Исследования, проведенные в России, США, Европе и Японии, показали, что самым распространенным возбудителем ОСО является S. pneumoniae, на втором месте – нетипируемые штаммы H. influenzae, на третьем месте – M. catarrhalis. Менее чем 10% ОСО вызываются другими микроорганизмами, например, стрептококками группы А и S. aureus. Неясно значение вирусов, которые при некоторых исследованиях выделяют как единственный возбудитель в 6% случаев. В последнее время появились первые сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae. Этиология ОСО не может быть установлена по клинической картине, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.
Из 90 серотипов S. pneumoniae только несколько вызывают ОСО. Наиболее распространены из них: 19, 23, 6, 14, 3 и 18–й серотипы. По результатам исследований, число резистентных к пенициллинам штаммов S. pneumoniae составило от 20 до 40%, причем 25–50% из них – с высоким уровнем резистентности.
Большинство штаммов H. influenzae, вызывающих ОСО, являются нетипируемыми. По современным данным, около 20–50% H. influenzae, выделяемых при ОСО, продуцируют b–лактамазы.
Основными вирусными возбудителями являются риновирусы (25–40% всех вирусов), коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются респираторно–синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы.
Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (рис. 1).
1. Острый евстахиит – нарушение функции слуховой трубы, давление в барабанной полости, шум в ухе, ощущение заложенности, аутофония, втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса.
2. Острое катаральное воспаление – основные симптомы: умеренная боль в ухе и снижение слуха, барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
3. Острое гнойное воспаление – нагноение серозного экссудата приводит к резкому усилению болевых ощущений, появляются симптомы интоксикации. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности.
4. Постперфоративная стадия – за счет давления гнойного секрета и его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое.
5. Репаративная стадия – воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальной подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на стадии острого евстахиита да и на всех остальных стадиях ОСО, придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т.д.). Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, а следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т.д., ведущие к развитию воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. В противном случае возможно развитие рецидивирующего среднего отита.
Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Микробиологические данные показывают, что далеко не во всех случаях при ОСО необходима антибактериальная терапия. Приблизительно в 33% всех ОСО бактериальный возбудитель не выявляется. Примерно у 20% пациентов с пневмококковым и 50% с гемофильным ОСО без применения антибиотиков наблюдается положительная клиническая динамика и эрадикация возбудителя из среднего уха (табл. 1). Тем не менее поскольку ни клинически, ни микробиологически невозможно разграничить людей на две группы – тех, которым необходима антибактериальная терапия, и у кого высока вероятность спонтанного выздоровления – всем больным на 3 и 4 стадиях острого среднего отита рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) системное применение антибиотиков рекомендовано и на 2–й стадии.
К одной из частых ошибок при лечении ОСО следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли, содержащие салицилаты (холина салицилат), гормональные вещества (бетаметазон, дексаметазон) и местные анестетики (лидокаин) применимы при 2 и 3 стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированых препаратов не способен оказать сколько–нибудь существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго, исключая ототоксические – фрамецитина сульфат, гентамицин, неомицин) для транстимпанального введения. С исключением ушных капель, содержащих аминогликозидные антибиотики, и капель, имеющих спиртовую основу, остаются только 3 формы, содержащие неототоксические антибиотики: рифампицин, ципрофлоксацин и норфлоксацин. Однако местное применение антибиотиков не подменяет системную антибактериальную терапию, поскольку в этом случае не оказывается воздействие на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, явившихся очагом инфекции.
Ведущими препаратами для эмпирической системной антибактериальной терапии ОСО, в амбулаторной практике остается амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин–резистентных пневмококков (табл. 2); при аллергии на b–лактамные препараты допускается применение макролидов. При устойчивости к амоксициллину возбудителей и при персистирующем (рецидивирующем) среднем отите — считается оправданным использование амоксициллина, защищенного клавулановой кислотой или сульбактамом. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, возможно назначение цефтриаксона (1 раз в сутки в течение 3 дней).
Еще одной группой препаратов, широко используемых для антибиотикотерапии ОСО, являются фторхинолоны. Наибольшее распространение получил фторхинолоновый антибиотик II поколения ципрофлоксацин, долгие годы являвшийся «золотым стандартом» среди фторхинолонов в лечении бактериального воспаления дыхательных путей и уха.
Он имеет широкий спектр действия и активен как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов, а также внутриклеточных возбудителей хламидий, чья роль в этиологии ОСО до сих пор не ясна (табл. 3). Ципрофлоксацин (Ифиципро® ОД) высокоэффективен против наиболее распространенных возбудителей острого и хронического отита, не вызывает перекрестной резистентности к другим антибиотикам, имеет выраженный постантибиотический эффект. Препарат ингибирует ДНК–гиразу бактерий, вследствие чего нарушается репликация ДНК и синтез клеточных белков бактерий. Он действует как на размножающихся бактерий, так и на находящихся в стадии покоя.
Спектр антибактериального действия ципрофлоксацина включает в себя грамотрицательные микроорганизмы: Esherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Proteus spp., Morganella morganii, Pseudomonas spp., Brucella, Chlamidia spp., – и грамположительные микроорганизмы: Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, St.agalactiae, Corynebacterium diphtheria, Listeria monocytogenes. Препарат активен и против синегнойной палочки.
Возможность сочетать системное применение ципрофлоксацина (Ифиципро® ОД) с его местным транстимпанальным введением при перфоративной форме ОСО позволяет не только создавать высокую концентрацию препарата в среднем ухе, но и обеспечивать санацию источника инфекции в околоносовых пазухах, полости носа и носоглотке.
К применению респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по–прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами.
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО в США составляет 10–14 дней, в Великобритании – 5 дней, в Голландии – 6–7 дней. В России стандартным считается 7–дневный курс лечения. Назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24–48 ч.) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общемозговой симптоматики и т.д. (в противном случае обычно требуется смена антибактериального препарата). Снижение слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до 2 нед. после полного исчезновения других клинических симптомов и сами по себе не требуют продолжения антибактериальной терапии.
Список литературы
1. FroomJ, CulpepperL, GrobPetal. Br Med J 1990; 300: 582–6.
2. Klein JO. Pediatr Infect Dis 1993;12:973–975.
3. Pichichero ME, Pichichero CL. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 178–83.
4. Каманин Е.И., Егорова О.А. Острый средний отит у детей: клиническое значение и антибактериальная терапия. Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2000; 2 (2): 57–62.
5. Каманин Е.И., Стецюк О.У. В кн.: Л.С. Страчунский (ред.) Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. М., 2002, с. 211–9.
6. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Вестн. оторинол. 1997; 6: 7–11.
7. Тарасов Д.И., Федорова У.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1988.
8. Янов Ю.К., Рязанцев С.В.Consilium medicum. 2005; том 7, №4: 323.
|
