Детские врачи любого профиля в своей работе обязательно должны учитывать анатомо-физиологические особенности растущего организма.
С момента рождения и до 14-18 лет в организме происходят резкие изменения, связанные с его ростом и развитием. Оно и обуславливает анатомо-физиологические особенности растущего организма ребенка. Наиболее выражены эти особенности у новорожденных и грудных детей, но ив большей или меньшей степени они отмечаются в течение всего периода формирования и роста детского организма.
1.1.
Особенности строения челюстно-лицевой области ребенка.
Пропорции лица новорожденного и взрослого человека различны. В основном это определяется соотношением размеров мозговой и лицевой частей черепа. Голова новорожденного больших размеров и составляет ¼ длины его тела, в 2 года -1/5, в 6 лет-1/6,в 12 лет-1/7 и, наконец, у взрослых -1/8 длины тела. У новорожденного кости свода черепа больше лицевого. Отчетливо выдающийся лобно-носовой валик и некоторое недоразвитие нижней челюсти характерны для лица новорожденного.
Рост лицевого скелета носит волнообразный характер. Периоды активного роста: от рождения до 6 мес., от 3 до 4 лет, от 7 до 11 лет и от 16 до 19 лет. В эти периоды лицо увеличивается особенно значительно.
1.1.1.Челюстные кости.
Челюстные кости маленьких детей богаты органическими веществами и содержат меньше твердых минеральных веществ, чем у взрослых. Этим объясняется большая мягкость, эластичность и меньшая ломкость детских костей по сравнению с костями взрослых.
Остеокластические и остебластические процессы челюстных костей у детей протекают особенно энергично, что, возможно, связано с хорошо развитой, у них системой кровообращения. В свою очередь, у детей кости челюстей, имея обильное кровообращение, легче, чем у взрослых, подвергаются инфицированию. Этому также способствуют широкие гаверсовы каналы, тонкое и нежное строение костных перекладин, между которыми располагается большое количество миелиновой ткани и красный костный мозг, менее устойчивый к различным раздражителям, чем желтый костный мозг взрослых. Надкостница челюстных костей в детском возрасте толстая.
У новорожденного верхняя челюсть слабо развита, коротка, широка и состоит главным образом из альвеолярного отростка с расположенными в нем фолликулами зубов. Тело челюсти незначительного размера, поэтому зачатки временных зубов лежат непосредственно под орбитами. Лишь по мере роста челюсти альвеолярный отросток все больше отступает от глазницы.
Верхнечелюстная пазуха представлена в виде небольшой ямки вдавления в наружную стенку носа, обнаружимой лишь на 5-м месяце внутриутробного развития. Верхнечелюстные пазухи особенно интенсивно увеличиваются в течении первых 5 лет жизни ребенка. В возрасте 5-15 лет их развития замедляется.
Дно верхнечелюстной пазухи в детском возрасте располагается над зачатками постоянных зубов. Оно гладкое, до 8-9 лет лежит у дна носовой полости, по мере прорезывания всех постоянных зубов стабилизируется, а затем начинает слегка уменьшаться.
Нижняя челюсть новорожденного имеет развитый альвеолярный отросток, узкую полоску кости под ним, представляющую тело челюсти. Высота альвеолярного отростка 8,5 мм, а тела челюсти 3-4мм. У взрослого наоборот, высота альвеолярного отростка составляет 1,5 мм, тела челюсти – 18мм. Ветви короткие, но сравнительно широкие с выраженным и суставными и венечными отростками; углы челюсти абсолютно тупые.
Особенность кровоснабжения нижней челюсти новорожденного состоит в том, что нижняя альвеолярная артерия идет непосредственно под зубными фолликулами, отходящие от нижней альвеолярной артерии веточки подходят к зубным фолликулам и в виде пучка окружают их. В дальнейшем по мере прорезывания зуба он верхушкой коронки раздвигает артериальный пучок, отодвигая артерии в сторону. Прорезывающийся зуб постепенно поднимается от прилежащей к нему нижней альвеолярной артерии, которая остается на месте.
В возрасте от 9 мес. до 1,5 нижнечелюстной отверстие располагается в среднем на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка. У детей 3,5-4 лет отверстие находится в среднем на 1мм ниже жевательной поверхности зубов. В возрасте 6-9 лет нижнечелюстное отверстие располагается в среднем на 6 мм выше жевательной поверхности зубов, а в 12 лет и позже – примерно на 3 мм над жевательной поверхностью зубов.
Знание возрастных особенностей топографии нижнечелюстного отверстия имеет большое значение при мандибулярной анестезии у детей.
Рост челюстных костей осуществляется не только путем простой аппозиции, нарастания костного вещества со стороны надкостницы, но и за счет перестройки. Изменение и усложнение функции челюстей обуславливают соответствующую реорганизацию, появление новой структуры, обеспечивающей возрастающую функциональную нагрузку.
В детстве челюсти, как и все кости скелета, состоят из грубоволокнистой кости. Кортикальный слой значительно тонок, а структура губчатого вещества представлена в основном мелкопетлистым рисунком.
Структурные особенности нижней челюсти находятся в тесной зависимости от возрастных, функциональных и других факторов.
У новорожденного и грудного ребенка можно видеть на рентгенограммах хорошо выраженную структуру тела челюсти и ее ветвей, однако различить костные балки, расположенные по силовым линиям, не удается. Акт сосания не представляет столь сложной функциональной нагрузки, чтобы обусловить дифференцировку в костной структуре челюстей. Губчатое вещество челюстей у 6-месячногоребенка находится в области зачатков временных моляров, в области альвеолярного отростка оно отступает. Участок губчатой кости невелик; само вещество мало дифференцировано. Усиленный рост губчатого вещества происходит в возрасте от 6 мес. до 3 лет( в период прорезывания временных зубов).
В 1-2 года появляются признаки функциональной структуры, обусловленной включением акта жевания. Челюстные кости заметно увеличиваются, структура уплотняется, и уже отчетливо видны группы основных костных балок, идущих продольно в теле челюсти и от него вертикально к альвеолярному краю. С 3 до 9 лет происходит перестройка губчатого вещества. Костные балочки приобретают более стройное направление. В области резцов кость имеет среднепетлистое строение, в альвеолярном отростке губчатое вещество отсутствует.
Соотношение компактного и губчатого вещества челюстной кости в разные возрастные периоды неодинаково: до рождения оно составляет 1:3, после рождения 1:4. По мере роста челюсти толщина компактного вещества кости челюсти ребенка увеличивается и к 6 годам достигает 2 мм. К 13-15 годам количество компактного вещества увеличивается 2-3 раза. С этого возраста соотношение компактного вещества кости начинает меняться в сторону увеличения компактного вещества.
Рост челюстных костей происходит неравномерно. Наиболее интенсивно он протекает в периоды прорезывания зубов.. Выраженный рост нижней челюсти отмечается в возрасте от 2,5 до 4 лет и с 9 до 12 лет. Ветвь нижней челюсти интенсивно увеличивается в возрасте от 3 до 4 и в 9 до 12 лет. Рост фронтальных отделов альвеолярных отростков в основном заканчивается к 6-7 годам, когда завершается формирование, а затем начинается прорезывание постоянных зубов. Функциональная структура переднего отдела челюсти и альвеолярного отростка в этом возрасте отчетлива, выражена и хорошо определяется на рентгенограмме.
Дальнейший рост челюсти происходит главным образом в боковых отделах и в области ветвей и заканчивается, в основном, 15-17 годам, когда завершается формирование постоянного прикуса. В это время костная структура челюсти достигает высшей степени дифференцировки.
Ко времени прорезывания третьих постоянных моляров челюсти уже заканчивается. Поэтому нередко, особенно на нижней челюсти, отмечается позднее прорезывание этих зубов, которое сопровождается осложнениями, связанными с недостатком места в задних отделах альвеолярной дуги.
По мере формирования челюстных пазух и носовых ходов ограничивающие их костные стенки превращаются в костные пластинки. Обе половины челюсти соединяются прочным швом.
Твердое небо, почти плоское у новорожденных, у взрослого приобретает форму купола. Форма нижней челюсти также значительно изменяется в процессе роста. После рождения происходит усиленный рост тела челюсти, размер его увеличивается примерно в 4 раза, в то время как размер альвеолярного отростка – менее чем в 2 раза.
Наибольшие изменения претерпевают ветви нижней челюсти, рост которых в дину сопровождается изменением угла между ними и телом челюсти; очень тупой у ребенка, этот угол становится более острым у взрослого, изменяясь в пределах примерно от 140° до 105-110°.
Основными зонами роста нижней челюсти являются задние отделы тела челюсти (в области больших коренных зубов), углы и верхние отделы ветви, а также суставные отростки. Чем активнее хрящевой рост в суставной головке, тем больше ветвь нижней челюсти и длиннее лицо. И наоборот, чем слабее рост суставной головки, тем короче ветвь и лицо.
Рост верхней челюсти особенно интенсивен за счет швов (срединного небного и соединяющих верхнюю челюсть с другими костями черепа).
1.1.2.Альвеолярный отросток.
Строение кости альвеолярного отростка в период прорезывания зубов отличается от его строения после прорезывания. В период прорезывания вершины альвеолярных перегородок как бы срезаны в сторону прозывающего зуба, располагаются вблизи или на уровне его эмалево-цементной границы. При этом создается впечатление, что у коронки прорезавшегося зуба имеется костный карман. Компактная пластинка в верхнем отделе межальвеолярной перегородки на стороне, обращенной к прорезавшемуся зубу, шире. Рисунок губчатого вещества нечеткий. По мере прорезывания зуба линия среза на вершине межальвеолярной перегородки уменьшается и с окончанием прорезывания принимает очертания, характерные для данного индивидуума.
У прорезавшихся передних зубов вершины межальвеолярных перегородок принимают острые или круглые очертания с четко выраженной кортикальной пластинкой, имеющей одинаковую ширину на всем протяжении. Иногда межальвеольрная перегородка, расположенная между центральными резцами нижней челюсти, может быть раздвоена; на верхней челюсти она всегда раздвоена.Раздвоение межальвеолярной перегородки, наблюдаемое на рентгенограмме, имеет различную протяженность. При этом образовавшиеся в результате этого две вершины (острой и округлой формы) могут располагаться на разных уровнях эмалево-цементной границы или вблизи нее. При диастеме и треме между передними зубами наблюдаются межальвеолярные перегородки с плоской вершиной и четкой компактной пластинкой. В области премоляров и моляров вершины межальвеолярных перегородок, как правило плоские.
Рисунок губчатого вещества межальвеолярных перегородок каждой группы зубов нижней челюсти различен. В области передних зубов он чаще крупнопетлистый, реже средне- и мелкопетлистый. При узких межальвеолярных перегородках губчатое вещество проецируется в виде полоски между компактными пластинками. Иногда губчатое вещество совершенно не выявляется, а вместо этого проецируется одна компактная пластинка. В области премоляров и моляров превалирует четко выраженное укрупнение петель губчатого вещества в направлении от вершины межальвеолярной перегородки к верхушкам корней зубов. На верхней челюсти губчатое вещестов межальвеолярной перегородки чаще имеет нежный мелкопетлистый рисунок с вертикальным расположением костных балочек.
У детей с 7-14 лет межальвеолярные перегородки иногда более узкие по сравнению с перегородками у этих же детей в старшем возрасте. В 12-18 лет выраженных изменений в строении альвеолярного отростка нет. Это говорит о том, что у большинства детей к 8-9 годам заканчивается формирование альвеолярного отростка в области передних зубов. Изменение ширины межальвеолярных прегородок меняется в связи с возрастными изменениями кривизны челюсти.
Анатомия детских зубов.
Под понятием детские зубы подразумевается не только зубы временного, но также сменного и постоянного прикуса. Большинство данных по анатомии зубов имеет скорее теоретическое значение. Важными для практики являются главным образом те данные, которые имеют непосредственное отношение к лечению зубов. Это в первую очередь признаки, отличающие временный зуб от постоянного, число корней и анатомические условия, характеризующие коронковую и корневую пульпу. У постоянных зубов необходимо знать различие между зубом с незакончены и развитием и уже сформировавшимся.
Главное различие между временными и постоянными зубами заключается в числе зубов. Во временном прикусе насчитывается 20 зубов: 8 резцов, 4 клыка 8 коренных зубов, тогда, как в постоянном прикусе имеется 32 зуба: 8 резцов, 4 клыка, 8 премоляров и 12 моляров.
Временные зубы отличаются от постоянных не только размером, но и формой. Верным признаком отличия временного зуба от постоянного являются подушечкообразное утолщение эмали пришеечной части зуба. Продольная ось коронок у временных зубов имеет небный или язычный наклон. Контур пульповой камеры соответствует, подобно картине у постоянных зубов, в общих чертах форме коронки, лишь рога пульпы больше выдаются. Последнее относится главным образом к медиальному углу, что важно принимать внимание при лечении. Корни временных зубов бывают значительно миниатюрнее и в то же время длиннее по соотношению с коронкой зубов, чем в постоянном прикусе. У моляров корни сильно искривлены и расходятся (между ними бывают расположены на более поздних стадиях развития зачатки премоляров). Корневые каналы по отношению к толщине корня бывают узкими, часто уплощенными, причем их часто уплощенными, причем их число и разветвления (в особенности у моляров) значительно варьируют.
Кроме указанных анатомических различий имеются еще некоторые клинические признаки, помогающие отличить временный зуб от постоянного. Временные зубы имеют белый цвет с синеватым оттенком, тогда как постоянные зубы отличаются желтоватым или сероватым цветом. Шейки временных зубов не отличаются в цветовом отношении, тогда как у постоянных зубов шейка имеет более темную окраску. Временные зубы отличаются также меньшей транспарентностью, чем постоянные. Данное явление особенно бросается в глаза в сменном прикусе. Из других признаков следует указать также меньшую твердость временных зубов, ввиду чего они легче поддаются абразии.
Временные резцы.
Коронки временных резцов сходны по форме с постоянными резцами, однако являются сравнительно более широкими и низкими. Так же как и при постоянном росте зубов, у всех резцов имеется по одному корню, поперечное сечение которого отличается слегка овальной формой.
Временные клыки.
У временных клыков коронка также является сравнительно более широкой и короткой, сохраняя сходство по форме с постоянными клыками. Клыки обладают одним мощным корнем почти кругообразного сечения.
Временные коренные зубы.
Первый коренной зуб.
Его коронка не похожа по форме ни на один из постоянных зубов. У него обычно три бугорка, жевательная поверхность отличается треугольной формой. У верхнего коренного зуба имеется три корня: два щечных и один небный, у нижнего коренного зуба два корня – медиальный и дистальный. Корневые каналы временных зубов значительно больше варьируют в отношении их числа и прохождения, чем каналы постоянных зубов.
Второй коренной зуб.
Коронка данного зуба напоминает по своей форме первый постоянный моляр соответствующей челюсти, но более объемна. Данное обстоятельство имеет значение при включении первых постоянных моляров в правильный прикус. У нижнего второго моляра имеется два корня, у верхнего-три. Число и строение корней временных и постоянных коренных зубов имеют, следовательно, аналогичный характер.
Наиболее значительное анатомическое различие представляет крупная пульповая камера.
Морфологические отличия временных и постоянных зубов заключается в следующем:
1. Коронки временных зубов шире в мезиодистальном направлении по сравнению с их длиной, чем у постоянных зубов.
2. Корни передней группы временных зубов уже по сравнению с шириной коронки постоянных зубов.
3. Корни временных моляров относительно более длинные и тонкие по сравнению с корнями постоянных моляров. Они также в большей степени расходятся, что предоставляет место для коронок развивающихся под ними премоляров.
4. Эмалевый гребень передней группы временных зубов в пришеечной области больше выступает как в губную, так и в язычную сторону, чем у постоянных зубов.
5. Коронки и корни временных моляров более сплющены в мезиодистальном направлении в пришеечной трети, чем постоянных моляров.
6. Пришеечный гребень с щечной стороны более выражен у временных моляров, особенно у верхнего и нижнего первых моляров, чем у постоянных.
7. Над пришеечной кривизной язычные и щечные поверхности временных моляров более плоские, что делает окклюзионную поверхность уже по сравнению с постоянными зубами.
8. Временные зубы обычно светлее постоянных.
Анатомическое строение слизистой оболочки полости рта.
Слизистая оболочка полости рта имеет три слоя: эпителиальный, собственно слизистый и подслизистый. Соотношение этих слоев в разных участках полости рта разное. В одних больше выражен эпителиальный (спинка носа, твердое небо, десна), в других – собственно слизистый (губы и щеки), в третьих - подслизистый слой (переходная складка, дно ротовой полости), что соответствует особенностям функции слизистой оболочки. Соединение эпителия с подлежащим соединительнотканным слоем осуществляется с помощью базальной мембраны.
СОПР покрыта многослойным плоским эпителием, которой состоит из базального и шиповидного слоев. В местах повышенной травматизации в эпителии есть зоны неполного или полного ороговения (твердое небо, язык, десна). Здесь эпителий имеет несколько слоев с ороговевшими или лишенными ядер клетками. К ним примыкают клетки зернистого слоя с зернами кератогиалина в цитоплазме. Ниже в нескольких слоях располагается слой шиловидных клеток, которые имеют полигональную форму с выступами, склеенными веществом мукополосахаридного происхождения. Еще ниже располагается ростковый (маточный, герминативный) слой, в котором есть цилиндрические и кубовидные клетки в одном ряду, примыкающий к базальной мембране. Клетки росткового слоя имеют округлые ядра с ядрышками и цитоплазму с многочисленными митохондриями. Здесь же могут встречаться звездчатые клетки с длинными отростками – клетки Лангерганса. Обновление эпителия происходит за счет клеточного деления росткового слоя. Базальная мембрана складывается из многочисленных аргирофильных волокон и связывает собственно слизистую оболочку с эпителием. Между клетками базального слоя располагаются лейкоциты, которые мигрируют через десну в ротовую полость.
Толщина эпителия 200-1000 мкм.
Собственный слой СОПР – это соединительная ткань в виде основного (межклеточного) вещества, волокнистых структур и клеточных элементов. Этот слой волнообразно ( в форме сосочков) входит в эпителиальный и содержит капиллярную сеть. В межклеточном веществе соединительной ткани собственного слоя определяет гликопротеиды и мукополисахариды. Основная функция этого слоя защитная за сет создания механического барьера. Проницаемость соединительной ткани собственного слоя СОПР обеспечивается активизацией гиалуроновой кислоты под действием ферментных систем, в том числе микробной и тканевой гуалуронидазой.
Клеточные элементы соединительной ткани собственного слоя - это фибробласты, гистиоциты, а также тучные и плазматические клетки. Основным клеточным элементом являются фибробласты, продуцирующие клетки. Основным клеточным элементом являются фибробласты, продуцирующие проколлаген и проэластин – составные элементы соединительной ткани. Гистиоциты – функционально- активные клетки соединительной ткани. Основная функция макрофагов – защита путем фагоцитоза бактерий, инородных тел, погибших клеток. Макрофаги – активные участники иммунных и воспалительных реакций в слизистой оболочке. Гиперчувствительность замедленного типа обеспичивают также тучные клетки, одновременно принимающие участие в регуляции проницаемости , микроциркуляции, выделении биологически активных веществ (гистамин, гепарин).
Коллагеновые и аргрофильные волокна собственного слоя слизистой оболочки
Составляют волокнистые структуры, их особенно много в твердом небе и деснах. В СОПР аргрофильных волокон больше, а коллагеновые меньше, чем в коже. В собственной СОПР залегают сосудистые и нервные сплетения и лимфатичесие сосуды.
Подслизистый слой представляет собой рыхлую соединительную ткань. В некоторых участках слизистой оболочки полностью отсутствует (язык, десна, твердое небо) и хорошо развит на подвижных местах (дно полости рта, переходные складки). В толщине слоя расположены мелкие слюнные, слизистые, белковые и смешанные железы. К подслизистому слою близко примыкают пучки волокнистых волокон. Тут же располагаются более крупного калибра кровеносные сосуды и лимфатические сосуды, нервные волокна. В СОПР отмечается наличие большого количество кровеносных и лимфатических сосудов. Структура (выраженность эпитетелиального и подслизистого слоев) отдельных участков, таких как губы, щеки, десны, дно полости рта и переходные складки, мягкое и твердре небо, язык, зависит от функциональных особенностей. В строении губ имеется особенность , которая заключается в том, что мышечный слой, обеспечивающий высокую подвижность ткани, порыт кожей, слизистой оболочкой и красной каймой губ между ними. При этом ороговевающий эпителий незаметно переходит в неороговевающий. Собственная оболочка имеет хорошо выраженный сосочковый слой, но отсутствует подслизистый слой. На границе с мышцами губ располагаются мелкие слюнные и сальные железы. Хорошо выраженные губные уздечки могут стать причиной смещения резцов при коротком их креплении к десне.
Эпителий слизистой оболочки щек без признаков ороговения, а в собственном слое большое количество эластических волокон, хорошо развитый подслизистый слой с многочисленными мелкими слюнными и сальными железами (Фордайса).
Особенностью строения десен является то, что их эпителий имеет склонность к ороговению, а в стенках зубодесневого кармана не имеется рогового слоя. Соединительнотканные сосочки собственного слоя глубоко пронизывают слой эпителия. Подслизистый слой отсутствует.
Дно полости рта и переходные складки щек и губ имеет эпителий без склонности к ороговению, равномерно выраженный собственный слой и хорошо развитый подслизистый слой. Тут расположены выводные протоки больших слюнных желез.
На твердом небе многослойный плоский эпителий проявляет тенденцию к орговению. Волокнистые структуры собственного слоя прочно соединены с костной тканью, особенно в переднем отделе. В заднем отделе слизистая оболочка более податлива, в своем строении имеет некоторое количество мелких слизистых железок Особенностью слизистой оболочки твердого неба является наличие выступа небного шва, 3-4 поперечных складок и резцового сосочка между центральными резцами. Необычное строение покровных тканей имеет самый подвижный мышечный орган полости рта – язык. Нижняя поверхность языка покрыта ровной и гладкой слизистой оболочкой, напоминающей таковую у переходных складок и дна полости рта. Верхняя поверхность имеет эпителиальные выступы – сосочки языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и валикообразные (желобоватые). Нитевидные сосочки покрывают всю спинку языка и имеют постоянно ороговевающий и слущивающийся эпителий. Грибовидные в виде красных точек вывляются чаще на кончике и реже на других участках языка. Поверхность покрыта неороговевающим эпителием, в них находятся вкусовые луковицы. Листовидные расположены на боковых поверхностях языка ближе к корню в виде 4-8 складок симметрично с обеих сторон и также содержат вкусовые луковицы. Желобоватые сосочки отделяют тело языка от корня, в количестве 9-11, напоминают латинскую букву «V» со слепы углублением в центре ее угла.
Эпителий боковых поверхностей сосочков имеет вкусовые луковицы. У корня языка нет сосочков, но на нем расположены скопления лимфоидной ткани. Боковые поверхности имеют значительное количество сосудистых (венозных) сплетений. Подслизистый слой на языке практически отсутствует. Поверхность зыка покрыта многочисленными вкусовыми сосочками, рецепторами и нервными окончаниями, воспринимающими боль, температуру прикосновение. А заднем отделе языка размещаются многочисленные мелкие слюнные, серозные, слизистые и смешанные железы. Различные виды чувствительности СОПР обеспечивается отростками нервных клеток тройничного, языкоглоточного и лицевого нервов, а также симпатическими волокнами верхнего шейного узла, одновременного действующего на кровообращение и секрецию железистого аппарата.
Выделяют три типа слизистой оболочки слизистой оболочки: покровная, жевательная и специализированная.Первый тип характеризуется отсутствием ороговения и выраженным подслизистым слоем (губы, щеки, переходные складки, дно полости рта). Второй – с признаками ороговения , тесно связан к надкостницей, с минимальным подслизистым слоем (десна, твердое небо). Третий тип имеет специализированные нервные приборы(спинка языка).
|
