Введение
В странах с социально ориентированной экономикой серьезное внимание уделяется политике социальной защиты населения, главными составляющими которой являются социальное страхование и социальная помощь.
Социальное страхование, как трактуют его экономисты, - это разработанная и реализуемая государством система поддержки нетрудоспособных и престарелых граждан за счет средств государственного страхового фонда и частных либо коллективных страховых фондов. Иными словами, социальное страхование представляет собой систему сложившихся отношений, способ перераспределения национального дохода, при котором лица, не участвующие в общественном труде, получают содержание из специальных фондов. Источниками формирования фондов социального страхования являются государственные дотации, а также страховые взносы, которые уплачивают трудящиеся граждане и работодатели.
В Нидерландах существует одна из самых высокоразвитых систем социальной защиты в мире. Стоимость медицинского обслуживания составляет в среднем 11% бюджета средней семьи, квартплата и коммунальные услуги - до 25%, затраты на продовольствие - 21%, транспорт и связь - 11%, одежду и обувь - 7%. Около 30% брутто зарплаты приходится на налоги и различные социальные выплаты. Инфляция остается на низком уровне - около 3,3% в год.
Высокий потенциал социально-экономического развития Нидерландов характеризуют масштабы использования персональных компьютеров и сети Интернет населением страны. По данным ЦБС Нидерландов, более трех четвертей голландцев обладают элементарными навыками работы на компьютерах, а 80% частных домовладений в стране имеют доступ к сети Интернет, что является самым высоким показателем в Евросоюзе. Наиболее популярными действиями пользователей сети Интернет являются операции с личными банковскими счетами и покупки в системе электронной торговли.
На общенациональном, и на местном уровнях правительство на протяжении многих лет вкладывает средства в профилактику заболеваний, работая в партнерстве с местными сообществами, промышленностью, неправительственными организациями и другими общественными структурами. В названии документа «Жить дольше и быть здоровым» сформулирована по сути национальная стратегия. Задача, которая стоит перед обществом, – это планомерные действия, направленные на решение трех основных проблем современных голландцев: курение, ожирение и диабет.
Глава 1
Нормативная база Голландии
Одной из приоритетных областей социально-экономической сферы является забота о здоровье нации. Продолжительность жизни населения Нидерландов одна из самых высоких в мире, однако, при этом также возрастает число лиц, страдающих хроническими болезнями. Пагубные для здоровья привычки все еще широко распространены: 28% взрослого населения курит, а почти каждый второй житель страдает избыточной массой тела. Во многих случаях хронические заболевания связаны с нездоровым образом жизни. Курение, избыточная масса тела и высокое артериальное давление требуют больших затрат: на их долю приходится, соответственно, 3,7%, 2,0% и 3,3% всех расходов на оказание медицинской помощи. Ущерб, который несет общество в связи с хроническими заболеваниями и их проявлениями, составляет более 15 млрд. евро в год.
Министерства, представители отраслей промышленности, неправительственные организации и другие стороны подписали Пакт, взяв на себя обязательство по борьбе с избыточной массой тела и ожирением, а Нидерландская федерация по борьбе с диабетом вместе с Исследовательским центром Нидерландов по вопросам питания и другими участниками приступили к совместной кампании по привлечению внимания населения к факторам риска, связанным с этой болезнью.
Предупреждение болезней и обнаружение болезней на ранних стадиях осуществляется в Нидерландах различными способами. Первой инстанцией, в которую обращаются люди с медицинскими жалобами, являются домашние врачи, которые играют важную роль в предупреждении заболеваний. Программа вакцинации против дифтерии, коклюша, столбняка и полиомиелита охватывает практически всех детей в возрасте до 4 лет. Проводимое государством всеобщее обследование (например, по обнаружению рака груди) позволяет на ранней стадии выявлять опасные для здоровья заболевания.
Система медицинского страхования предусматривает обязательное базисное страхование лечебного сектора здравоохранения. Разницы между частным страхованием и страхованием в системе больничных касс нет. Такая система обеспечивает целенаправленность медицинского обслуживания, согласование с нуждами потребителей этой сферы услуг.
Человек, проживающий в Голландии, всегда включается в систему социального обеспечения. Те, кто живут за границей, но работают в Голландии и платят здесь налоги с зарплаты, тоже имеют социальное обеспечение. При выезде за границу это социальное страхование можно на добровольной основе сохранить, продолжая оплату соответствующих взносов. С 2001 года такой вид страхования ограничен периодом в 10 лет. Выполнение нижеописанных видов социального страхования возложено на Банк социального страхования.
Всеобщий закон об обеспечении по старости (AOW)
предоставляет право на получение пенсии по старости по достижении возраста в 65 лет. Полная пенсия по старости выплачивается в случае 50 лет проживания в Голландии от 15-летнего до 65-летнего возраста. За каждый год без страховки согласно AOW пенсия сокращается на 2%. Помимо этого, около 80% граждан, имеющих право на пенсию AOW, получают также дополнительную пенсию, которую они оплатили сами на добровольной основе.
Всеобщий закон об обеспечении ближайших родственников (ANW)
регулирует право на предоставление пособий ближайшим родственникам умершего, в том числе сиротам. Умерший супруг, партнер (сожитель) или родитель должен на день смерти быть застрахован в соответствии с Законом ANW. Право на это пособие имеет ближайший родственник, который родился до 1 января 1950 года, или же является нетрудоспособным, по крайней мере, на 45%, или незамужняя дочь (неженатый сын) моложе 18 лет.
Всеобщий Закон о пособии на детей (AKW)
определяет правила финансовой помощи на содержание детей для лиц, обеспечивающих уход и содержание детей до 18 лет. Всеобщий Закон об особых затратах при болезни обеспечивает страхование от особо крупных расходов на медицинское обслуживание, которые не покрываются через обязательное или частное медицинское страхование.
Наемные работники
, работающие в той или иной должности, застрахованы в обязательном порядке в соответствии со следующими законами: Закон о медицинском обеспечении (ZW), Закон о выплате пособий по трудовой нетрудоспособности (WAO), Закон о выплате пособий по безработице (WW) и Закон об обязательном медицинском страховании (ZFW). С 1 марта 1996 года работодатель, на основании Гражданского кодекса, платит своему заболевшему наемному работнику в течение первого года болезни 70% от зарплаты (или больше, если это предусмотрено коллективным трудовым договором, но, во всяком случае, не меньше установленной минимальной заработной платы для данного работника). Два первых дня болезни могут не оплачиваться. Это должно быть письменно зафиксировано в трудовом контракте, в регламенте данного предприятия или же в коллективном трудовом договоре.
Пособие по больничному листу может также выплачиваться при болезни, возникшей вследствие беременности, родов или донорской ампутации органов, а также при заболевании в первые пять лет после приема на работу наемного работника, являющегося инвалидом. В связи с родами наемная работница имеет право на получение денег по больничному листу в размере своего дневного заработка (100%) в течение по меньшей мере шестнадцати недель.
Закон о медицинском страховании (ZW)
представляет собой “страховочную сетку” для работников, у которых (уже) нет работодателя. Речь идет при этом, в частности, о работниках, которые потеряли работу в первый год их болезни, и о работниках, которые находят работу через посреднические бюро. Обязанность работодателей продолжать платить зарплату действительна только в отношении тех, кто находится у них на службе. Поэтому закон ZW действует в качестве “страховочной сетки” также и для тех, кто не имеет трудового контракта, но для кого трудовые отношения рассматриваются как служебные отношения. Речь идет при этом, например, о лицах, работающих на дому, и о стажерах.
Закон о выплате пособий по безработице (WW)
обеспечивает страхование наемных работников моложе 65 лет, находящихся в служебных отношениях с работодателем, от финансовых последствий безработицы. Чтобы иметь право на получение пособия по безработице, работник должен за 39 недель, предшествовавших потере работы, работать по меньшей мере в течение 26 недель. Тот, кто удовлетворяет только этому условию, получает в течение полугода пособие по безработице в размере 70% минимальной зарплаты. Чтобы получать пособие по безработице, соотнесенное с реальной зарплатой, работник должен в течение, по меньшей мере, четырех из пяти календарных лет, предшествующих году, когда потеряна работа, получать зарплату в течение 52 или большего числа недель. Длительность выплаты соотнесенного с зарплатой пособия по безработице зависит от трудового стажа и может составлять от, минимум, полугода до, максимум, пяти лет. Те, кто после окончания срока выплаты соотнесенного с зарплатой пособия по безработице по-прежнему не имеют работы, имеют право на получение пособия по безработице в течение еще двух лет. Это пособие составляет 70% минимальной зарплаты. Те, чей возраст в момент потери работы достиг 57,5 лет или выше, имеют право на получение пособия еще в течение максимум 3,5 лет. Пособие выплачивается не дольше, чем до 65 лет.
Помимо этого, предусмотрена социальная помощь для пополнения недостаточных (семейных) доходов до действующего для данного лица (лиц) социального минимума. Выполнение большинства этих законов осуществляется местными властями (муниципалитетами). Важнейшим является Всеобщий Закон о социальной помощи (ABW)
. Социальное пособие выплачивается лицам, которые не имеют доходов или имеют недостаточные доходы. Если то или иное лицо имеет небольшие доходы, например, в виде алиментов, то он дополнительно получает сумму, которая вместе с его доходами равна социальному пособию.
Помимо этого, действуют еще два постановления о доходах (схожих с ABW), регулирующие предоставление пособий частично нетрудоспособным безработным и бывшим предпринимателям. Размер этих пособий также зависит от возможных других доходов. Проверка имущественного состояния при этом не производится.
Кроме того, действуют постановления, такие как Закон о (ре)интеграции нетрудоспособных (Закон Rea)
, которые способствуют участию в трудовом процессе инвалидов и безработных, долго не имеющих работы. Этот закон имеет целью снизить до минимума финансовый риск предпринимателей, принимающих на работу инвалидов. Кроме того, Закон Rea предусматривает компенсацию возможных дополнительных расходов по специальному приспособлению рабочих мест и т.п. Закон предоставляет инвалидам, ищущим работу, дополнительные возможности для увеличения их шансов на рынке труда. Другим примером является Закон о помощи в предоставлении работы лицам, ищущим работу (WIW)
. Согласно этому закону долговременные безработные с инвалидностью по труду или без таковой, лица с правом на получение пособия и безработные молодые люди (моложе 23 лет) быстрее получают помощь в поиске работы. На основании Закона WIW может быть предложена работа в рамках программы WIW или же место для приобретения опыта работы. Закон WIW позволяет финансировать различные учебные курсы для этих групп, улучшающие их позиции на рынке труда. В рамках этого закона обеспечивается прием детей родителей-одиночек в дошкольные заведения, а также надзор за детьми до 12 лет во внешкольное время.
Закон об обязательном медицинском страховании
(о больничных кассах) (ZFW) предоставляет право на лечение в больнице, на получение медицинской и, в ограниченной степени, зубоврачебной помощи. На основании этого закона имеется также право на получение вспомогательных приспособлений, лекарств и перевязочных средств, а также на реабилитационное лечение. Большинство лиц, получающих пособие, и наемные работники, которые могут получать пособие согласно Закону ZW, застрахованы также и согласно Закону ZFW. Осуществление этого закона возложено на больничные кассы.
Закон о выплате пособий по нетрудоспособности (WAO
) регулирует страхование находящихся на службе наемных работников до 65 лет от финансовых последствий длительной нетрудоспособности. Чтобы иметь право на получение пособия по нетрудоспособности, лицо, претендующее на это пособие, должно по истечении срока в 52 недели быть признано нетрудоспособным по меньшей мере на 15% для исполняемой им работы. Пособие по нетрудоспособности предоставляется на пять лет. Не позднее, чем за три месяца до истечения этого периода, необходимо подать повторный запрос на получение пособия. Размер этого пособия зависит от степени нетрудоспособности и поденного заработка застрахованного лица, а также от возраста на момент признания нетрудоспособности. Существует семь степеней нетрудоспособности в диапазоне от 15% до более 80%. Каждой степени нетрудоспособности соответствует определенный процент пособия, варьирующийся от 14% до 70%. Период выплаты пособия делится на две фазы: фаза выплаты пособия в качестве компенсации от потери зарплаты сроком, максимум, в 6 лет и фаза продолжающейся выплаты пособия. Общее количество лиц, имеющих, в соответствии с различными постановлениями, право на получение пособия по нетрудоспособности, составляет почти один миллион человек. Большинство из них (более 800 тысяч) получает пособие согласно Закону WAO. Поэтому большинство политических партий стремятся таким образом изменить Закон WAO, чтобы большее число (частично) нетрудоспособных наемных работников продолжало работать.
С 1998 года действуют отдельные обязательные законодательные постановления о страховании по нетрудоспособности для предпринимателей и для инвалидов молодого возраста
. Закон о страховании по нетрудоспособности WAZ страхует предпринимателей, участвующих в их предприятиях супругов, лиц свободных профессий (к ним, в частности, относятся директора-держатели большого числа акций, священники и т.д.). Размер пособия зависит от степени нетрудоспособности и от базисной суммы (потери доходов) за финансовый или календарный год, предшествующий году признания нетрудоспособности. Поскольку доходы предпринимателей часто меняются, при определении их доходов можно исходить из средней суммы за последние пять лет, если это для застрахованного лица выгоднее. Размер пособия составляет не более 70% от минимальной зарплаты. Женщины, застрахованные согласно WAZ, имеют право получать пособие в связи с родами в течение по меньшей мере 16 недель (не более 100% от минимальной зарплаты). Участие в страховании согласно Закону WAZ обязательно.
Закон Wajong
регламентирует выплату минимального пособия инвалидам молодого возраста. К таковым относятся жители Нидерландов, которые являются нетрудоспособными на день своего семнадцатилетия, или те лица, которые стали нетрудоспособными после своего семнадцатилетия, но в год, непосредственно предшествующий этому, учились в учебном заведении в течение по меньшей мере шести месяцев.
Глава 2
Медицинское страхование в Голландии
В Голландии большинство населения охвачено обязательным медицинским страхованием (ОМС) через больничные фонды. Финансирование медицинской помощи в основном лежит на учреждениях медицинского страхования (больничные фонды) и частных страховых компаниях. Больничные фонды заключают договоры с врачами общей практики на подушевой основе или с врачами-специалистами на основе оплаты за услуги.
Согласно Закону о больничном фонде 1964 г., более 60% населения — государственные служащие, пенсионеры, рабочие, иждивенцы и члены их семей с доходом ниже ежегодно устанавливаемого уровня подлежат ОМС. До 1992 г. каждый больничный фонд был обязан заключать контракт на медицинскую помощь на своей территории. Единые условия такого контракта оговариваются на национальном уровне и одобряются Советом по медицинскому страхованию (государственный орган, контролирующий деятельность больничных Фондов).
Размер страховых взносов определяется правительством каждый год, это единый процент от дохода, не зависящий от размера семьи, до реформы здравоохранения 1989 г. страховые взносы выплачивались работодателями (в случае безработицы или нетрудоспособности фондами социального страхования) и работниками на паритетных началах. Все взносы сосредотачивались в Общем национальном фонде, которым управляет Совет по медицинскому страхованию. Территориальные больничные фонды получали из Общего фонда полную компенсацию за медицинскую помощь застрахованным.
В Голландии хорошо развито частное медицинское страхование. Оно охватывает около 1/3 населения, в том числе работников с высоким доходом, предпринимателей и государственных служащих.
Большинство частных страховых компаний входят в профессиональную ассоциацию, которая ведет переговоры о предоставлении медицинской помощи. В 1972 г. частные страховщики и врачи общей практики заключили соглашение о единых гонорарах за услуги. С тех пор частные гонорары отделяются от планового дохода, получаемого из больничных фондов. Частные страховые компании самостоятельно устанавливают размер страховых взносов, определяют контингенты застрахованных и условия страхования, за исключением пенсионеров и групп высокого риска в отношении тех или иных заболеваний, которые обслуживает утвержденный правительством союз частного медицинского страхования. Программы частного медицинского страхования включают стационарную и амбулаторную специализированную помощь, а также парамедицинское лечение.
По Закону 1967 г. о расходах на дорогостоящие виды медицинских услуг было введено страхование долгосрочной стационарной помощи. В 80-е годы ОМС было распространено и на такие медицинские услуги, как амбулаторная психиатрическая помощь, помощь по уходу на дому. Объем услуг, оказываемых в рамках системы ОМС, постепенно расширялся. Доля государственного страхования в финансировании здравоохранения возросла в 1992 г. с 20 до 40%, и возникла потребность в единой государственной программе медицинского страхования,
Большинство врачей и больниц работают в условиях регулируемого рынка, когда цены на услуги устанавливаются государством на основании заключенных соглашений.
Важной чертой голландской системы медицинской помощи является четко установленное различие между врачами общей практики и врачами-специалистами
. Страховщики возмещают расходы на услуги, оказанные пациенту врачом общей практики. Практика одного врача является преобладающей, хотя в последнее время значительно увеличилась и доля групповой практики.
Более 90% врачей общей практики входят в Национальную ассоциацию врачей общей практики, которая представляет их интересы на переговорах с ассоциацией больничных фондов, касающихся выплаты унифицированных подушевых нормативов. Подушевые нормативы рассчитываются так, что врачи общей практики со стандартным числом пациентов получают доход, сопоставимый с зарплатой высокооплачиваемых правительственных чиновников
.
Вступление в рынок врачей общей практики жестко ограничено. Чтобы заняться частной практикой, необходимо преодолеть два "барьера". Первый — обучение в медицинской школе, число учащихся в которой регулирует правительство. Второй "барьер" — это трехлетняя программа обучения и практики, дающая выпускнику медицинской школы право на регистрацию в качестве врача общей практики. Количество обучающихся определяется профессиональными организациями, и в этом случае решающий голос — правительства. Чтобы зарегистрироваться в качестве специалиста, выпускники медицинской школы должны около 5 лет проработать интернами. Критерии для регистрации специалиста устанавливаются в зависимости от его профессии и определяются различными ассоциациями специалистов.
Принятые в ассоциацию обычно подписывают контракт с соответствующей больницей. Новый член ассоциации вносит вступительный взнос, эквивалентный среднему годовому доходу такого специалиста. Правительство косвенным образом может влиять на появление на рынке нового специалиста, сокращая численность врачей в лечебных учреждениях.
Голландские врачи-специалисты практикуют в основном в больницах, часть из них занимается частной индивидуальной или групповой практикой. Больничные фонды и частые страховщики компенсируют застрахованным оплату услуг частнопрактикующих врачей. Частные гонорары среднем в 2 раза выше
, чем гонорары, выплачиваемые больничными фондами.
Стационарную помощь оказывают клинические, районные, специализированные больницы (родильные дома, детские, глазные, онкологические клиники и т.д.). Клинические больницы являются государственными. Амбулаторные клиники "привязаны" к больницам. В начале 90-х годов появились частные амбулаторные клиники. Районные больницы, за исключением небольшой части муниципальных, не зависимы от государства и принадлежат частным некоммерческим организациям. Больницы не свободны в своей финансовой политике из-за жесткого государственного регулирования тарифов на их услуги. В состав цен на медицинские услуги не включаются капитальные расходы и эксплуатационные затраты, которые ежегодно компенсируются из государственного бюджета. Строительство новых больниц также находится в ведении правительства.
Уже более 20 лет в Голландии происходят реформы здравоохранения. За это время разные коалиционные правительства проводили свое понимание реформ в жизнь, меняя подходы и пытаясь найти наилучший способ реформирования. Но цели реформы остались те же: гарантировать предоставление жизненно важных медицинских услуг всему населению за счет страхования; сдержать рост затрат на здравоохранение и сделать всю систему здравоохранения более ориентированной на клиента.
Предлагаемые изменения носили самый разнообразный характер – от внедрения новых планов финансирования и предоставления медицинской помощи, до более осторожных поэтапных перемен. В 1999 году были внесены некоторые поправки, когда системой обязательных фондов медицинского страхования на случай болезни были охвачены самостоятельно занятые категории населения с низким доходом.
Вся социально-политическая ситуация в Голландии, где ни одна из партий не имеет большинства в органах власти, где существует хорошо организованная сеть заинтересованных лиц и организаций, делает невозможным глубокое реформирование системы в короткие сроки.
Причины реформирования
Важной причиной реформы явилось несовершенство рынка страховых услуг. В 80-е годы система добровольного страхования для лиц пожилого возраста и самостоятельно занятых граждан была практически разрушена политикой выборочных рисков частных компаний. Страховые компании привлекали молодое и здоровое население, предлагая ему низкие ставки платежей по страховке в сочетании с довольно высокими процентами налоговых вычетов, тем самым оставляя программу добровольного страхования один на один с высокими рисками.
Правительство было вынуждено отреагировать на эту ситуацию и приняло два законодательных акта: Закон о доступе к страхованию и Закон о софинансировании непропорционально большого числа лиц пожилого возраста в программах обязательного страхования на случай болезни.
Первый закон гарантирует доступ к страхованию и наделяет министра здравоохранения полномочиями в отношении определения объема услуг и ставки отчислений на так называемый обязательный или стандартный пакет услуг. Общая сумма отчислений на эту программу не покрывает всех расходов. Закон обязывает частные страховые компании принимать клиентов из категорий населения, определенных законом, в свои программы обязательных или стандартных услуг.
Законом не только гарантируется доступ всем гражданам к медицинскому страхованию, но и регулируется финансовое выравнивание между частными страховыми компаниями в отношении отдельных категорий населения (что соответствует примерно 40% всех затрат частных программ). С этой целью учрежден фонд выравнивания, управляемый представителями частных страховых компаний.
Данным законом также устанавливается подход, основанный на солидарности доходов застрахованных, потому что они выплачивают фиксированную сумму в месяц в фонд выравнивания, чтобы компенсировать затраты на медицинское обслуживание лиц, имеющих право на стандартный объем медицинских услуг.
Второй закон касается солидарности программ частного медицинского страхования и социальных программ страхования. После того, как были упразднены программы добровольного медицинского страхования для лиц пожилого возраста и самозанятого населения, большинство престарелых граждан присоединились к программе обязательных фондова на случай болезни. Это привело к тому, что на сегодня процент таких лиц в программах обязательного страхования превышает данный показатель по составу населения Голландии.
Последние оценки медицинского страхования приводят к выводу о том, что необходимо усилить конкуренцию в этой области, чтобы добиться сдерживания роста затрат. Предлагалось устранить различия между частными страховщиками и фондами страхования на случай болезни и создать систему обязательного страхования, которая бы страховала все население на случай необходимости неотложной медицинской помощи.
По-прежнему ведется обсуждение ставки отчислений, с явным предпочтением варианта единообразной ставки для всего населения, намного превышающей ныне действующие отчисления в фонды страхования на случай болезни, тем самым расширяя конкуренцию, основанную на разнице ставок у разных страховых компаний.
В целях смягчения последствий для доходов наименее обеспеченных групп населения предлагается система компенсаций, которая могла бы находиться в ведении налоговых органов или агентства по социальному страхованию.
|
