Тема: Проблемы выбора способа пластики передней брюшной стенки при лечении срединных послеоперационных вентральных грыж.
Резюме (Abstract)
Данная работа посвящена проблемам выбора метода пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ). На современном этапе развития хирургии различают принципиально три различных метода лечения ПОВГ – пластику местными тканями, пластику с применением синтетических протезов, лапароскопическую герниопластику. Хотелось бы по
Введение
Одной из наиболее актуальных проблем абдоминальной хирургии была и остается проблема послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Не смотря на то, что в последнее время наметилась тенденция к внедрению миниинвазивных манипуляций/вмешательств на брюшной полости, хороший большой доступ к органам брюшной полости является залогом успеха лечения наиболее тяжелых патологии и соответственно оперативных вмешательств. Лапароскопия, эндовидеохирургия, вмешательства под УЗИ-контролем и другие подобные операции, не требующие больших разрезов, вряд ли когда-то полностью вытеснят лапаротомный доступ. А пока существует он, существует и проблема ПОВГ. По данным разных авторов 2-15% всех лапаротомий заканчивается формированием послеоперационной грыжи. Особенно остро данная проблема стоит в ургентной хирургии, что несомненно связано с наиболее частыми гнойно-воспалительными процессами в послеоперационной ране и брюшной полости. И это не смотря на существенный прогресс за последние десятилетия в науке, технических возможностях, используемых инструментах и шовном материале, совершенствование навыков хирургов и хирургических приемов.
Возникновение ПОВГ является проблемой не только врача, но и пациента. Данное заболевание ухудшает качество жизни, ведет к обязательной повторной госпитализации для хирургического лечения, может вызывать различные осложнения, вплоть до летальных исходов.
В связи с этим, в своей работе я поставила несколько основных задач. Рассмотреть:
- основные методы диагностики ПОВГ, выделить наиболее информативные, достоверные и часто используемые
- возможные осложнения, возникающие интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде, как их возникновение коррелирует с методом оперативного лечения
- используемые в настоящее время методы пластики, их основные достоинства и недостатки, новейшие разработки и перспективы развития
-направление послеоперационной реабилитации и профилактики рецидивирования
При успешном решении этих задач, возможно, удастся достичь главной поставленной цели – систематизировать имеющиеся данные и на основании их анализа сформировать лечебно-диагностический алгоритм, который отвечал бы на вопросы:
- какие обследования необходимо проводить пациентам с ПОВГ?
- какую предоперационную подготовку выбрать в зависимости от сопутствующих заболеваний и размеров грыж?
-какой метод пластики лучше выбрать и от чего это зависит?
-что делать при возникновении осложнений оперативного лечения? Что можно предпринять для профилактики рецидивов?
Основная часть
Казалось бы, при наличии ПОВГ диагностических проблем быть не может. Но именно качественно проведенное предоперационное обследование во многом определяет дальнейшую хирургическую тактику и успешности лечения.
В самом начале лечения ПОВГ хирурги столкнулись со столь серьезной проблемой, как возникновение острой дыхательной и сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. Это связано с тем, что при пластике натяжными методами содержимое грыжевого мешка возвращается в брюшную полость, объем её уменьшается, ограничевается экскурсия диафрагмы, соответственно повышается внутрибрюшное и внутригрудное давление, что и ведет к вышеуказанным жизнеугоржающим состояниям. Особенную актуальность эта проблема приобретает в связи с тем, что ПОВГ наиболее часто развиваются у лиц пожилого возраста, имеющих сопутствющие заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, избыточную массу тела или ожирение, сахарный диабет. Многие хирурги в столь сложных случаях вообще отказывались от выполнения радикальной операции, особенно при вправимых грыжах, оставляя лишь одно абсолютное показание к оперативному лечению у данной группы больных – ущемление грыжи. Речь о качестве жизни не велась, пациенты были обречены на пожизненное ношение бандажа и значительный косметический дефект передней брюшной стенки.
Существенный переворот был связан с внедрением в практику сетчатых эндопротезов. Они обусловили появление такого понятия как ненатяжная герниопластика – замещение дефекта в апоневрозе без сопоставления собственных тканей с помощью экспланта. Но даже эта методика не снимает вопрос о моделировании такого объема брюшной полости после выполнения герниопластики, которая была бы оптимально переносима пациентом. В связи с этим встает основной вопрос предоперационной диагностики – определение объема грыжевого выпячивания.
В разных клиниках для этого испльзуются различные методики. Самая легкая и наименее эффективная – образное обозначение объемов грыжевого выпячивания (величина с кулак взрослого человека, ребенка, с ладонь и т.д.). Также существует методика оперделение диаметра грыжи, обозначаемое в сантиметрах. Основные недостатки – субъективизм, неточность измерений, и самое главное – односторонний подход к данной проблеме. Ведь принципиально одна и таже величина грыжевого выпячивания может быть у больных с разным объемом брюшной полости. Поэтому знание абсолютных, тем более неточных, величин не так важно, как знание относительных величин, т.е. отношение объема грыжевого выпячивания к брюшной полости.
Предпринимались также попытки сравнения размеров брюшной полости и грыжевого выпячивания на основании измерения окружности живота и размера грыжи по формуле шарового сегмента. Основные недостатки – измеряя окружность живота по условным наружным анатомическим точкам в размер брюшной полости полностью включается забрюшинное пространство, что в корне не верно. Кроме того, не учитывается объем подкожно жировой клетчатки. Да и определение грыжевого выпчивания по формуле шарового сегмента не корректно, так как зачастую оно имеет неправильную форму. Также к недостаткам можно отнести сложные расчеты по математическим формулам, что затрудняет применение данного метода в практической хирургии.
Одним из самых современных и точных методов является рентгеновская компьютерная герниоабдоменометрия – метод объективного определения объемов брюшной полости и грыжевого выпячивания с помощью компьютерной томографии. Выполняется стандартная серия снимков брюшной полости, с толщиной среза 10 мм при шаге 10 мм. На каждом из них путем спланхологического выделения измеряется радиус брюшной полости и грыжевого выпячивания. Объем же этих образований рассчитывается по формуле цилиндра:
V= p ¥ R2 ¥ H,
где p=3,14, R – радиус (средняя величина радиусов каждого скана), Н – высота брюшной полости или грыжи, определенная известным шагом компьютера, умноженная на количество сканов.
Все данные обрабатываются автоматически, при помощь программы заложенной в сам томограф. Таким образом в результате данного исследования хирург получается абсолютные и самое главное относительные объемы брюшной полости и грыжи. Эти объемы являются одним из главных факторов при выборе метода лечения ПОВГ.
Классификация
До сих пор не существует единой классификации ПОВГ, которой бы придерживались хирурги во всем мире. Это связано с многообразием их вариантов и клинического течения, а также критериев оценки. Наиболее приемлимой и распространенной на сегодняшний день является классификация ПОВГ, принятая в ноябре 1999 года на XXI Межднураодном конгрессе герниологов в Мадриде, организованном Европейским обществом герниологов. Это классификация J.P. Chevrelи A.M.Rath, так называемая SWR-классификация. Принципиально в ней учтены 3 основные параметра, влияющие на хирургическую тактику: локализация грыжи (срединная M, боковая CL, сочетанная CM), ширина грыжевых ворот (W1 – до 5 см, W2 – 5-10 см, W3 – 10-15 см, W4 – более 15 см), частота рецидива( R1,R2,R3,R4). Соответственно от локализации грыжи будет зависеть местоположение и длина разреза, т.к. сочетанные грыжи, как правило, требуют большего оперативного доступа. От ширины грыжевых ворот – непосредственно выбор метода пластики передней брюшной стенки (W1, W2 – возможна аутопластика, W3,W4 – является чаще всего показанием к использованию синтетических протезов). Также аутопластика практически не применяется при рецидивирующих грыжах, т.к. сама возможность возникновения рецидива зависит от морфологического состояния тканей, которыми проводится пластика. Соотствественно, наличие хотя бы одного рецидива после аутопластики в анамнезе говорит о том, что ткани в области грыжевого дефекта не являются достаточно надежными и жизнеспособными, и следовательно проводить ими в дальнейшем пластику едва ли будет эффективно. В России также часто используется классификация К.Д.Тоскина, В.В. Жебровского, предложенная ими в 1983 году. Она основывается на разделении передней брюшной стенки на 9 топогорафо-анатомических областей: права и левая подреберные, правая и левая боковые, правая и левая подвздошно-паховые области, собственно эпигастральная, околопупочная, надлобковая. Они предалагают различать 4 вида ПОВГ – малые, средние, обширные и гигантские. Малые – расположены в какой-либо 1 области, не деформируют ПБС, определяются только пальпаторно. Средние – занимают часть какой-либо области, опеределяются визуально, деформирую ПБС. Обширные – полностью занимают какую-либо область, визуально деформируя её. Гигантские – занимают 2-3 и более областей, резко деформируя ПБС. Помимо вышеперечисленных, при постановке диагноза учитываются и такие общие для всех грыж параметры, как наличие ущемления, возможность вправления, количество камер в грыжевом мешке и другие. Именно поэтому нередко при описании одного и того же варианта течения ПОВГ возникают различные варианты написания диагноза.
Лечение ПОВГ
Сперва хотелось бы отметить, что радикальное излчение при ПОВГ возможно только после ХИРУРГИЧЕСКОГО лечения. Ношение бандажей, медикаментозная терапия, физиотерапия и лечебная физкультура принципиально могут улучшать состояние ПБС, уменьшение грыжевого дефекта, лучшему развитию мышечного каркаса, улучшению кровоснабжения, но не ведут к исезновению самой грыжи. Поэтому только оперативное лечение приводит к полной ликвидации заболевания. Однако, далеко не всем показано хирургическое лечение. Доказано, что развитию ПОВГ способствуют такие факторы, как выбор доступа и наличие ранних послеоперационных осложнений после первичной операции, возраст пациента, пол, сопутствующие хронические заболевания и обменные нарушения, адекватность физических нагрузок в период реабилитации. Таким образом, становится ясно, что вознкновению ПОВГ наиболее подвержены лица старшего возраста и пожилые, часто рожавшие женщины, люди с СД и авитаминозами, заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, склонностью к развитию инфекционных процессов, т.е. недостаточностью иммунологической защиты, ожирение. Да, несомненно ущемленная грыжа любой локализации является абсолютным показанием к оперативному лечению. Что же касается плановых больных для ПОВГ хирурги придерживаются мнения, что только пациентам с 4 степенью операционного риска ( чрезвычайная по классификации Н.И. Малиновского, 1973 г. ) операция противопоказана. Это пациенты, у которых наблюдаются выраженные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, значительная недостаточность кровообращения, гипоксия миокарда, аритмии, нарушения внутрисердечной проводимости, снижение показателей внешнего дыхания до 40% и менее. Отказ от оперативного лечения таких больных связан не только с анестезиологическими рисками, но и с большой вероятностью неудачного проведения лечения и возникновения рецидива, т.к. в условиях значительной гипоксии всех тканей организма замедляются регенаративные процессы, наиболее интенсивно идут процессы отторжения трансплантатов, увеличивается количество инфекционных осложнений. Всем остальным пациентам с неосложненными ПОВГ лечение проводится в плановом порядке не ранее, чем после полного прекращения воспалительных процессов в зоне первичной операции.
Принципиально при лечении ПОВГ используется таже тактика, что и при грыжах любой другой локализации: необходимо выбрать наиболее удобный и наименее травматичный оперативный доступ к грыжевым воротам, вскрыть грыжевой мешок, отделить при необходимости его содержимое от стенок; после этого содержимое вправляется, стенки мешка частично или полностью иссекаются, хирург выбирает наиболее адекватный способ пластики ПБС, зашивает и дренирует при необходимости послеоперационную рану. Естественно, наибольшие сложности и вопросы возникают касательно выбора метода пластики ПБС.
Методы пластики
Выбор метода пластики ПОВГ остается одним из самых остро обсуждаемых и сложных вопросов герниологии. Предложено несколько сотен методов пластики собственными тканями и синтетическими протезами, проводятся исследования по использования эндовидеохирургической техники в лечении данного вида грыж, разрабаываются аппараты, спостобствующие постепенному сближению стенок грыжевого дефекта и т.о. уменьшению натяжения. Однако единого алгоритма нет.
Принципиально можно выделить два больших направления: пластику собственными тканями и с использование синтетических протезов и те и другие имеют ряд преимуществ и недостатоков, свои показания и противопоказания. Выделим основные, ключевые моменты, касательно которых возникает наименьшее число споров.
Во-первых, по результатам многочисленных исследований и накопленного опыта пришли к выводу, что аутопластические методы лучше всего применять у пациентов с малыми и средними грыжами, когда в результате сопоставления краев не возникает значительного натяжения, а сшиваемые ткани прочны и надежны, т.е. отсутствуют признаки их морфоунцкиональной недостаточности. Т.е. при небольших объемах грыж, малом диаметре грыжевых ворот, когда ткани легко сопоставимы – методом выбора является пластика собствнными тканями. При этом, наиболее оптимальными методами являются фасицально-апоневротическая и мышечно-апоневротическая пластики ( способы Мартынова, Напалкова, Сапежко, Мейо и другие), т.к. они обеспечивает минимальную деформацию ПБС, при максимально прочности и надежности. Не стоит также забывать, что при малых и средних грыжах в п/о периоде внутрибрюшное давление увеличивается незначительно, т.е. наложенные швы не испытывают очень интенсивных нагрузок при условии, что пациент соблюдает рекомендации про реабилитации. Соответственно, у данной группы больных рецидивы встречаются крайне редко, (по данным разных авторов 0-5%) и связаны они, как правило, с инфицированием операционной раны или недостаточно умелой техникой хирурга.
Совсем другая ситуация при наличии обширных или гигантских ПОВГ. В таких случаях становится очевидным, что свести края дефекта без значительного натяжения невозможно, а следовательно возникает необходимость применения трасплантата. Но тут возникает ряд проблем, связанных со свойствами трансплантата. Он должен быть достаточно прочным, чтобы выдерживать нагрузки, испытываемые ПБС, особенно в п/о периоде, когда в свзи с возвращение части орагнов в брюшную полость в ней иногда значительно увеличивается давление. Но не только прочность требуется от трансплантата. Он должен быть биологически инернтным – т.е. не вызывать дополнительных воспалительных процессов и отторжения. Быть устойчивым к инфекции, давать возможность регенирериующим тканям постепенно себя замещать. Не перемещаться в течением времени, не изменять своих физико-химических свойств и состава в условиях живого организма если речь идет о синтетическом материале. И тут очевидно, опять же, возникает два выхода – применение ауто- и аллотрансплантатов. Аутотрансплантация предполагает под собой забор тканей у самого пациента, отдаленных от места вмешательства. Это ,например, использование широкой фасции бедра. Очевидны преимущества этой методики – такой трасплантат биологически и иммунологически инертен и достаточно надежен. Но недостатки также имеются. Во-первых, забор даже части широкой фасции бедра – достаточно травматичная операция, и пытаясь справиться с одной проблемой, мы таким образом можем создать пациенту другую. Во-вторых, после пересадки фасция полностью пересает кровоснобжаться. От такого с какой интенсивностью будет протекать неоангиогенез зависит успешность операции. Если в течении длительного времени будет сохраняться ишемия трансплантата – пересаженная фасция некротизируются, ПБС вновь станет непрочной, что в конечном итоге приведет к рецидиву грыжи. В-третьих, не смотря не то, что пересаживается собственная ткань, в месте пересадки возникает воспаление с некоторыми элементами отторжения, которые обусловлены, в первую очередь реакицей иммунитета на перемещение собственной ткани в анатомически новое место. Все эти проблемы являются важными еще и потому, что с изобретением полимерных материалов принципиальная необходимость использовать собственные ткани отпала. Тем не менее, некоторые виды аутогенных трансплантатов достаточно широко используются. Это, в первую очередь, участки кожи. Успешность её использования обусловлена тем, что она не имеет тех принципиальных недостатоков, упоминаемых выше. Забор даже большого участка кожного лоскута редко вызывает серьезные проблемы в послеоперационном периоде, а методика его обработки, с тщательным удалением эпидермиса и подкожно-жировой клетчатки сводит к минимуму воспалительные реакции.
Что касается аллопластики, то у неё, как и у многих методов в хирургии, были свои взлеты и падения, пики бешенной популярности и критики, вплоть до отрицания. Началось всё с пименения металлических и целлоидных сеток. Но вскоре стало ясно, что при их использовании слишком часто возникает нагноение, фрагментация пластины, травматизация окружающих тканей, миграция трансплантата. От этих материалов отказались. В дальнейшем были попытки использовать серебряные, резиновые, каучуковые, золотые, алюминевые, медные сетки, также не увенчавшиеся успехом. Новое дыхание получило это направление после Второй мировой войны, в связи с активным развитием индустрии полимеров. Такие материалы как полиэтилен, полипропилен, фторполимеры, мерсилен, полиэстер были эластичны, выдерживали большие нагрузки, биолгоически инертны. Всё это позволило активно их использовать в лечении обширных и гигантских ПОВГ. Но возник новый ряд проблем и вопросов. Несмотря на несомненные достоинства материалов послеоперационные осложнения всё равно развивались у 12-18% больных по данным разных авторов. Стало понятно, что от техники внедрения трансплантата, его расположения в ПБС зависит развитие таких видов осложнений как серомы, инфильтраты, нагноения, кисты и гематомы, развитие спаечной болезни.
Выделяют 4 основных вида расположения синтетического протеза:
- синтетический протез фиксируется над мышечно-апоневротическим слоем “on-lay”
- протез расположен под мышечно-апоневротическим слоем “sub-lay” (важным является отграничение экспланта от органов брюшной полости с помощью париетальной брюшины или участка большого сальника, т.к. это является профилактикой образования послеоперационной спаечной болезни, псведоксит брюшной стенки, кишечных свищей и т.д.)
- межмышечное расположение импланта, является модификацией предыдущего метода имеет ряд недостатков, о которых будет сказано ниже. Вариантом методики «sublay» является межмышечное расположение имплантата. Недостатками этого способа являются: массивная травматизация тканей брюшной стенки; высокий риск образования жидкостных скоплений в области эксплантата; длительные болевые ощущения после операции; риск развития грыжевых дефектов по спигелевой и дугласовой линиях; риск повреждения a.a. epigastrica superior et inferior c развитием атрофии прямых мышц и последующим их рубцеванием [5, 6, 15].
- фиксация краев протеза по краю грыжевых ворот, при невозможности их ушивания “in-lay”.
Каждая из данных методик имеет ряд преимуществ и недостатков, о чем будет сказано ниже.
Осложнения
При выборе варианта onlay наиболее часто отмечается возникновение сером (по данным разных авторов 20-50%). Это связано с большой раневой поверхностью и контактом сетчатого протеза с подкожно-жировой клетчаткой. На сегодняшний день предложено несколько способов решения данной проблемы. Во-первых, всем больным, которым протезирование выполнялось с расположением импланта onlay показано динамическое наблюдение в послеоперационном периоде, УЗИ-контроль операционной раны на 3-10-сутки после операции. На 3-5 сутки после операции при неосложненном течении отмечается наибольшая ширина гипоэхогенной зоны, что связано с максимальной активностью фазы экссудации. На 7-10 сутки происходит переход в фазу регенерации, соответственно уменьшение гипоэхогенной зоны говорит о нормальном течении раневого процесса. Увеличение или неизменные размеры зоны говорят об образовании серомы , основным этапом лечения которой может являться пункция, опять же под УЗИ-контролем. Количество необходимых до полного рассасывания пункций колеблется в зависимости от объема сформировавшейся серомы, но, как правило, не менее 3-ех. Данная методика, однако, принципиально не позволяет избежать возникновения сером, а лишь позволяет контролировать процесс их образования, и вовремя начать лечение, а при многократно повторяющихся пункциях жидкостных образований увеличивается риск развития инфекционных послеоперационных осложнений, что существенно ухудшает прогноз в отношении рецидива грыжи и удлиняет сроки заживления раны. Также существует методика дренирования послеоперационной раны с активной аспирацией по Редону. Но ряд авторов указывает на то, что оставление в ране такого типа дренажа способствует проникновению инфекции, как антероградно, так и ретроградно. Такой тип дренажа не обеспечивает контроль за степенью разрежения, полностью не исключает обратный запрос содержимого в рану, а также во время опорожнения подсоединенного к дренажу резервуара имеется контакт стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой. Последние разработки дренажных трубок и систем аспирации позволяют исключить данные проблемы/недостатки. Этому способствует наличие:
ваккумной камеры, которая обеспечивает контроль постоянного уровня разряжения,
коннектора, который при помощи клапана разделяет сборный мешок и просвет дренажной трубки, что исключает контакт со внешней средой,
В качестве примера – клапанная дренажная система «УноВак», обладающая всеми перечисленными свойствами.
Также имеется методика, согласно которой после выполнения грыжесечения с пластикой сетчатым протезом для предотвращения контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой на переднюю поверхность протеза, на всю его площадь с заходом на 1-1,5 см за его края укладывают пластину препарата "Тахокомб" клеящей поверхностью вниз. Предлагаемый способ позволяет:1) исключить контакт сетчатого протеза с подкожно-жировой клетчаткой в течение срока рассасывания препарата "Тахокомб", что достаточно для прорастания протеза соединительной тканью и формирования рубца, и окончательной изоляции протеза от подкожно-жировой клетчатки;2) исключить фактор развития сером послеоперационной раны;3) наличие коллагена в препарате обеспечивает ускорение сроков рубцевания протеза;4) исключить необходимость дренирования послеоперационной раны.
При использовании техник “sublay”, ключевым является тот момент, что травмирование апоневроза и отделение подкожно-жировой клетчкатки значительно меньше, по сравнению с « onlay» методикой. Соответственно снижается экссудативные процессы в ране и риск возникновения сером. Наиболее частое для этой методики осложнение – кровотечение в раннем послеоперационном периоде и возникновение гематомы. В связи с этим таким больным показано проведение УЗ-исследования на 2 сутки после операции. При неосложненном течении раневого процесса, если врач уверен, что околопротезная гематома отсутствует, дренажи таким пациентам необходимо удалять, так как позже этого срока кровотечение уже не возникнет, зато могут возникнуть инфекционные осложнения, связанные с наличием ненужного дренажа в ране.
|
