| Поражения суставов различной природы встречаются довольно часто в клинике внутренних болезней. Заболевания суставов могут являться самостоятельной нозологической формой (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз), проявлением патологии других систем (артрит при СКВ, ССД) или же быть реакцией на какой-то иной патологический процесс (реактивные артриты при какой-либо острой инфекции).
Зачастую клиника суставной патологии сходна, в связи с чем встаёт вопрос о необходимости дифференциальной диагностики с целью подбора адекватной, патогенетически обоснованной терапии.
Рассмотрим несколько наиболее часто встречающихся заболеваний суставов.
Ревматоидный артрит
Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом.
Клинически проявляется двумя синдромами:
I. Суставной синдром:
- синовит - поражение суставов двухстороннее, симметричное,
дебют обычно со 2 - 3 пястно-фалангового сустава,
проксимальных межфаланговых суставов.
- периартрит - вовлечение в воспалительный процесс связок и
сухожилий за счёт воспаления синовиальной оболочки,
боли в плечевом суставе, ограничение движений в
суставах, нестабильность атлантоаксиального сустава
и, как следствие этого, неврологическая симптоматика.
II. Синдром внесуставных и системных проявлений:
- амиотрофия вблизи поражённых суставов
- лимфаденопатия - лимфоузлы безболезненны, с окружающими
тканями не спаяны
- ревматоидные узелки - появляются на высоте активности
- трофические поражения кожи - вследствие нарушения тонуса
сосудов, анемии
- поражение системы функционирующих мононуклеаров -
изменения размеров печени, селезёнки
- поражение сосудов - васкулит:
- дигитальный артериит
- некрозы кожи
- мононеврит
- периферическая гангрена, окклюзии сосудов брыжейки,
цереброваскулярная недостаточность
- периферическая нейропатия
- мононеврит
- симметричная нейропатия
- компрессионные нейропатии
- поражение глаз
- сухой кератоконъюнктивит
- склерит
- поражение серозных оболочек (висцериты) - чаще встречаются
сухие формы (сухой плеврит, перикардит)
- поражение лёгких, сердца - фиброзирующий альвеолит,
миокардиодистрофия (амилоидоз), аортит
- поражение почек - протеинурия, микрогематурия, но без
гипертензии
- поражение желудочно-кишечного тракта - колиты,
проктосигмоидиты, амилоидоз кишечника
Диагностические критерии:
1. Утренняя скованность более 1 часа
2. Артриты трёх и более суставных областей
3. Артриты суставов рук
4. Симметричный артрит
5. Ревматоидные узелки
6. Ревматоидный фактор
7. Рентгенологические изменения
Подагра
Это хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, отложением кристаллов уратов в тканях и рецидивирующим острым артритом.
Выделяют две формы заболевания:
- первичную или эссенциальную, обусловленную влиянием эндогенных (наследственных) и экзогенных факторов;
- вторичную, когда развитию её предшествует основное заболевание (лейкозы, эссенциальная полицитопения, миеломная болезнь и др.) или патогенный фактор.
В течении первичной подагры выделяют три периода:
- начальный (доклинический)
- интермиттирующий (или острорецидивирующий)
- хронический.
Для доклинического периода характерна наследственная гиперурикемия без клинических проявлений подагры.
Интермиттирующий период.
Характеризуется развитием суставных кризов продолжительностью до 10 - 15 дней. Через 0,5 - 3 года приступы возобновляются, с каждым разом промежутки между ними сокращаются, и в патологический процесс включается всё большее количество суставов. Суставной криз развивается чаще в ночное время. Внезапно возникает боль в суставе жгучего, сдавливающего, иногда пульсирующего характера, появляется припухлость периартикулярных тканей, напряжение и яркая гиперемия кожи. Сустав быстро увеличивается в объёме, а интенсивность боли в нём повышается. При надавливании пальцем на кожу углубления не возникает. К утру боль может стихать, а к следующей ночи вновь усиливаться. Чаще поражаются суставы нижних конечностей. Во время криза у больных может повышаться температура тела до
39 - 400
С, появляется озноб, тошнота, анорексия, полиурия и никтурия.
Реже встречаются внесуставные формы:
- периартрическая
- псевдофлегмонозная
- мышечная.
В межприступный период наступает полное восстановление функции суставов и тканей, и лишь в крови практически всегда выявляется повышенное содержание мочевой кислоты.
Хроническое течение.
Характеризуется хроническим воспалением суставов и периартикулярных тканей, возникновением тофусов, а так же сочетанным подагрическим поражением суставов, периартикулярных тканей и внутренних органов с появлением в них тофусов.
Двигательная функция суставов при хронических полиартритах сохраняется длительное время. Единственным визуальным признаком хронического течения являются тофусы. Появляются они незаметно, вначале имеют вид ограниченной мягкой опухоли, которая затем в течение 3 - 5 недель принимают хрящевую консистенцию. Тофусы не спаяны с подкожной клетчаткой, подвижны, болезненны или малоболезненны. Содержащиеся в них ураты могут прорываться наружу, образуя длительно незаживающие свищи. Подагрические изменения в коленных и локтевых суставах обычно протекают по типу деформирующего остеоартроза.
Рентгенографические изменения в суставах и костях обуславливаются наличием отложений мочевой кислоты, но не являются специфическими.
При остром кризе: расширение суставной щели, увеличение объёма мягких тканей.
При хроническом течении определяются костные тофусы: просветления овальной формы с чёткими гладкими контурами.
Наиболее часто развивается подагрическая нефропатия: в паренхиме почек обнаруживаются тофусы, уратовые камни, возникает пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, почечная недостаточность.
При диагностике подагрического воспаления имеет значение выявление преципитатов мочекислых соединений в тканях, тканевых жидкостях, суточном количестве мочи, концентрации мочевой кислоты в крови, синовиальной жидкости. При обострении подагры в крови увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов, глобулинов,
b-липопротеидов и гликопротеинов, фибриногена, серомукоида, определяется гипероксалемия и гипероксалурия.
Клинические признаки подагры:
1) внезапное развитие и характерная локализация артрита
2) быстрое нарастание и быстрое обратное развитие (в течение
10 - 15 дней) всех признаков воспаления
3) микрокристаллы урата Na в биопсийном материале и (или) гиперурикемия
4) наличие тофусов, костно-суставной деструкции
5) положительный терапевтический тест с колхицином
Абсолютный критерий: обнаружение кристаллов урата Na в синовиальной жидкости или тофусах, тканях.
Относительные критерии:
- типичен криз большого пальца стопы
- гиперурикемия
- наличие узелков.
Остеоартрозы
Это широко распространённые дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, характеризующиеся поражением хряща с его деструкцией и одновременно развитием репаративных процессов в виде формирования остеофитов.
Данное заболевание характеризуется следующими признаками:
- преимущественная локализация в нагружаемых суставах
- механический тип болей
- изменение формы сустава за счёт костных разрастаний
- ограничение функции сустава в связи с болью или костными
разрастаниями
- отсутствие признаков местного воспалительного процесса, если нет
осложнения - вторичного синовита
- не страдает общее самочувствие
- характерные рентгенологические стадии + наличие кист
- отсутствие лабораторных данных
- медленное прогрессирование болей
- крепитация и треск в суставах.
Характеристика больного остеоартрозом:
локализация - крупные, наиболее нагружаемые суставы (коленные, тазобедренные), в начале не симметричные, на последующих этапах двухсторонняя ритмика болей, возникающих к концу дня (механический характер болей), при первых движениях (стартовая боль), артрозная боль (при ходьбе по неровной поверхности - лестнице, за счёт трения суставных поверхностей), постоянство болей за счёт спазма мышц и фиброза капсулы, ночные боли за счёт венозного полнокровия спонгиозного слоя кости, боль, возникающая при определённых движениях - за счёт периартрита определённых групп мышц, сухожилий, блокада сустава (внезапные резкие боли при ходьбе, но не в начале движения) - за счёт ущемления суставной «мыши».
Диагностические критерии остеоартроза:
1) боли механического характера в суставах
2) деформация сустава за счёт костных разрастаний
3) рентгенологические признаки сужения суставной щели
4) рентгенологические признаки субхондрального остеосклероза
5) рентгенологические признаки остеофитоза.
Серонегативные спондилоартриты
Данная группа заболеваний характеризуется частым поражением кресцово-подвздошных сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови, а так же тенденцией к семейной агрегации.
К этой группе относят:
1) болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит)
2) псориатический артрит
3) реактивные артриты + синдром Рейтера
4) артриты при хронических неспецифических заболеваниях кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
5) ювенильный ревматоидный артрит (у детей до 16 - 17 лет)
Все эти заболевания имеют ряд общих признаков:
- серонегативны по ревматоидному фактору
- артрит несимметричных периферических суставов
- ассоциация с сакроилеитом
- наличие клинических перекрёстов между заболеваниями, которые
входят в эту группу. Они включают два и более признаков:
псориазоподобное поражение кожи и ногтей, воспалительное
поражение глаз (конъюнктивит, передний увеит), язвенное
поражение слизистых оболочек, признаки воспаления мочеполовой
системы (уретрит, простатит), узловатая эритема.
- отсутствие подкожных ревматоидных узелков
- ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B27
- тенденция к накоплению в семьях больных и наличие семейных
перекрёстов.
Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартроз)
Это хроническое воспаление суставов, преимущественно позвоночника, с ограничением его подвижности за счёт анкилозирования дугоотросчатых суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок.
Клинико-анатомически это заболевание проявляется пятью формами:
- центральная - поражается лишь позвоночник
- ризомелическая - поражение позвоночника и «корневых»
суставов (плечевых, тазобедренных)
- периферическая - поражение позвоночника и периферических
суставов
- скандинавская - поражение позвоночника и мелких суставов
кистей и стоп (ревматоидноподобная)
- анкилозирующий спондилоартрит с внесуставными
проявлениями: поражение глаз, сердечно-сосудистой системы,
почек, лёгких в виде фиброза.
Диагностические критерии:
1) боль и скованность в нижней части спины более трёх месяцев
2) ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника одновременно в сагиттальной и фронтальной плоскостях
3) ограничение экскурсии грудной клетки (не менее трёх см.)
4) рентгенологически - двухсторонний сакроилеит II степени
5) односторонний сакроилеит III степени.
Достоверный диагноз ставится при наличии рентгенологических критериев и 1 или более клинических.
Вероятный диагноз - если есть только рентгенологические критерии или только клинические.
При осмотре выявляется положительный симптом Кушелевского - надавливание вниз на обе подвздошные кости при положении больного на спине или сверху при положении больного на боку болезненно. Симптом доскообразной прямой спины - напряжение длинных мышц спины вместе с уплощением спины, поза просителя (в поздних стадиях), поза знака вопроса, изменение осанки.
Для количественной оценки ограничения подвижности позвоночника - симптом Томайера - определение расстояния от кончиков пальцев рук до пола при максимальном наклоне туловища вперёд, не сгибая ноги в коленях. В норме 0 - 0,5 см.
Симптом Шобера - на коже прямостоящего пациента делают отметки - в проекции L5
и на 10 см выше, затем пациент максимально наклоняется вперёд, и мы вновь измеряем расстояние между отметками на коже - оно должно увеличиться не менее, чем на 5 см.
Шейный отдел - больного ставят к стене и просят прижаться к ней пятками, ягодицами, затылком. Обычно больной не может достать стены затылком, так как выражен грудной кифоз.
Симптом плечо - ухо. Больного, стоящего прямо, просят достать ухом области плечевого сустава - больной этого сделать не может.
Рентгенологически характерно образование синдесмофитов, которые растут вертикально, образуя на прямом снимке своеобразный симптом «бамбуковой» палки.
Реактивные артриты
Эти заболевания так или иначе связаны с наличием активной или перенесённой в прошлом инфекции.
При детальном изучении этой группы заболеваний можно выделить несколько общих признаков. К ним относятся:
1) Это болезнь молодых
2) есть хронологическая взаимосвязь с перенесённой инфекцией
(кишечной - 3 - 4 недели, урогенитальной - 2 - 3 недели,
носоглоточной - 1 - 4 недели)
3) острое начало
4) моно-, олиго-, полиартикулярный, но асимметричный тип поражения суставов
5) частое вовлечение в воспалительный процесс сухожильно-связочного аппарата (ахиллиты, бурситы, тендиниты)
6) частое поражение илеосакральных сочленений, реже - позвоночника
7) наличие клинических перекрёстов
8) отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови
9) частая ассоциация с HLA-B27
10) повышение титров антител к перенесённой инфекции
11) значительные лабораторные сдвиги, повышение острофазовых показателей крови
12) относительно доброкачественное течение, но при урогенной инфекции довольно часты рецидивы и хронизация процесса.
.
|
