Содержание
Введение……………………………………………………………………3
Паразитарная и инфекционная теории…………………………………...4
Нейрогенная теория……………………………………………….……..4-5
Эндокринная теория……………………….……………………….……5-6
Обменная теория……………………….………………………….……..6-7
Аллергическая теория……………………………………….……..…….7-8
Наследственная теория…………………………………….……..……...8-9
Иммунопатологические факторы……………………………….……..9-11
Заключение………………………………………………………………..12
Список использованных источников……………………………………13
Введение
Псориаз — хроническое неинфекционное заболевание, дерматоз, поражающий в основном кожу. В настоящее время предполагается аутоиммунная природа этого заболевания. В возникновении псориаза играют роль нервно-психические травмы, нарушения обмена веществ и функций эндокринных желёз; не исключена вирусная или генетическая природа заболевания. Псориаз является хроническим заболеванием, характеризующимся обычно волнообразным течением, с периодами спонтанных или вызванных теми или иными лечебными воздействиями ремиссий или улучшений и периодами спонтанных или спровоцированных неблагоприятными внешними воздействиями (употребление алкоголя, интеркуррентные инфекции, стрессы) рецидивов или обострений.
Патогенез (от греч. páthos — страдание, болезнь), механизмы возникновения и развития болезни и отдельных её проявлений на различных уровнях организма — от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах.
Изучению патогенеза псориаза уделяется большое внимание, так как от этого зависит выбор правильной тактики лечения. Существует много теорий причин и механизмов развития этого дерматоза, которые я рассмотрю далее.
Паразитарная и инфекционная теории
Данные две теории являются наиболее давними. Большинство исследователей длительное время искали возбудителей псориаза, и один из них в 1879 году сообщил об открытии паразитарного грибка, который является возбудителем псориаза. Тем не менее, исследования по проверке данного грибка, которые проводились другими учеными, не подтвердили этот факт.
Имеются некоторые наблюдения, которые свидетельствуют о влиянии различных инфекционных заболеваний на возникновение и течение псориаза. Наибольшее количество больных псориазом поступало в стационар в осенне-зимний и зимне-весенний периоды, именно в это время наблюдается более частая заболеваемость ангинами, гриппом и т.д. Особенно часто псориазу сопутствовал хронический тонзиллит - у 89,9%, что значительно выше средних показателей. Предполагается, что острые инфекционные заболевания влияют на течение дерматоза, ослабляя иммунитет на некоторых уровнях и изменяя состояние вегетативной нервной системы больного.
Нейрогенная теория
Нейрогенную теорию связывают с именем родоначальника отечественной дерматологии Алексея Герасимовича Полотебнова, которым в 1886 году первый обратил свое внимание на роль функциональных нарушений нервной системы в развитии псориаза.
После этого появляются предположения о возникновении псориаза после психологических и физических травм, ожогов и т.п. Нейрогенные влияния на течение псориаза подтверждаются и терапевтическим эффектом при применении медикаментозных средств, действие которых направлено на нормализацию функций центральной и вегетативной нервной системы у больных.
Тем не менее, существует мнение, согласно которому функциональные нарушения со стороны нервной системы у больных псориазом трактуются как вторичные, являющиеся следствием дерматоза.
Нервно-психический механизм, хоть и объясняет некоторые особенности развития заболевания, в целом оставляет много сомнений. Понятно лишь одно - у больных псориазом часто наблюдаются функциональные нарушения нервной системы, и они, несомненно, оказывают влияния на течение дерматоза, в частности, на его рецидивы.
Эндокринная теория
Берет свое начало от наблюдений Алексея Герасимовича Полотебнова, который описал возникновение и обострение псориаза в период менструаций. О связи псориаза с функциональным состоянием половых желез впоследствии сообщали многие ученые и исследователи. Известно также, что дерматоз может возникнуть во время грудного вскармливания, исчезнуть при следующей беременности, а затем снова появиться во время лактации.
Несмотря на большой фактический материал, не представляется возможным выделить непосредственную роль какой-либо железы или гормона в патогенезе псориаза. Наличие у больных этим дерматозом различных эндокринопатий еще не позволяет утверждать, что они являются непосредственной причиной возникновения псориаза хотя бы потому, что подобные расстройства наблюдаются и при других заболеваниях.
У больных псориазом закономерно выявляются определённые эндокринные и метаболические нарушения. Среди наиболее часто выявляемых нарушений — общее снижение секреции мелатонина и нарушение суточного паттерна его секреции (отсутствие или слабая выраженность ночного секреторного пика и, напротив, патологически повышенный уровень мелатонина в дневные часы). Учитывая антиоксидантную, иммуномодулирующую и противовоспалительную активность мелатонина, можно предположить, что понижение его секреции играет определённую роль в патогенезе псориаза. Кроме того, нарушение суточного ритма секреции мелатонина может объяснить нередко наблюдаемую у больных псориазом ночную бессонницу, дневную сонливость, вялость и апатию, депрессию, повышенную тревожность.
Основываясь на том факте, что псориаз чаще встречается и тяжелее протекает у женщин, нежели у мужчин, и что течение псориаза нередко улучшается в период беременности (вплоть до временной полной ремиссии) с последующим рецидивом после родов, и что андрогены и прогестерон повышают сальность кожи и уменьшают её сухость, одна исследовательская группа выдвинула предположение о возможной роли половых гормонов и возможном субклиническом гипогонадизме у этих больных. Попытка лечения псориаза тестостероном у мужчин и прогестероном и эстриолом (гормоном, который вырабатывается плацентой плода и значительно повышается при беременности) у женщин принесла некоторые положительные результаты.
Обменная теория
Возникла на почве многолетних и многочисленных наблюдений, свидетельствующих о том, что при псориазе отмечается целый ряд нарушений обмена веществ. Уже давно отмечена несколько пониженная температура тела у больных, что является показателем замедленного обмена веществ. Впоследствии были обнаружены изменения со стороны белкового и липидного обменов. В последнем случае это позволяет некоторым авторам рассматривать псориаз как своеобразный липоидоз кожи или "холестериновый диатез", так как содержание общих липидов и холестерина у больных повышено. Это повышение является первичным и способствует начальным проявлениям дерматоза.
Терапевтический эффект безжировой диеты дал основание считать псориаз эпидермальным липоидозом (Андрей Яковлевич Прокопчук). Умеренное голодание, малокалорийное питание, уменьшая самоотравление организма различными продуктами обмена веществ, ставит больного в наилучшие условия при терапии. Что касается углеводного обмена при псориазе, то одни ученые считают, что значительные нарушения этого обмена лежат в основе псориаза (примерно у 25% больных имеется диабет), другие относят эти нарушения к одному из проявлений болезни. По-видимому, расстройства обменно-эндокринных процессов не говорят об их причинном значении, а представляют собой вторичные изменения, обусловленные псориатической болезнью.
Аллергическая теория
Еще в 30-е годы появились предположения о роли аллергической реактивности в патогенезе этого дерматоза. Позднее дискутировался вопрос об аллергической природе псориатических артритов, ибо изменения суставов при псориазе имеют много общего с таковыми при ревматоидном артрите. В 1966 году А. И. Бизяев получил данные о развитии при псориазе аутоаллергических реакций, однако дальнейшие исследования этого не подтвердили.
В 1971 году Г. В. Башмаков выявил хронический тонзиллит у 90% больных псориазом и сообщил, что консервативная терапия не давала особого эффекта. Однако после удаления миндалин лечение привело к регрессированию или исчезновению высыпаний у 91% больных, уменьшилось количество рецидивов и их острота, заметно нормализовались иммунологические процессы. В то же время, очевидно, что рассматривать миндалины при хроническом тонзиллите только как резервуар инфекции нельзя. Взаимодействие микро- и макроорганизма значительно сложнее. Это подтверждают иммунологические исследования последних лет, в частности, посвященные роли аутоиммунной агрессии в развитии первичных псориатических очагов.
Сторонники инфекционно-аллергической теории возникновения и течения псориаза предполагают, что это заболевание представляет собой аллергическую тканевую реакцию на сложную структуру стрептококков или вирусов или на продукты их жизнедеятельности.
Наследственная теория
В последние десятилетия уделяется большое внимание генетическим исследованиям. В 1851 году Штейнберг указал, что дети, один из родителей которых болен псориазом, заболевают в 4 раза чаще, чем дети здоровых родителей. У 60% пациентов обнаруживаются родственники и предки, страдавшие и страдающие этим дерматозом. Автор приходит к выводу об ответственности не менее двух аутосомных рецессивных генов. Инфекционные, нервные психогенные и другие средовые влияния рассматриваются как разрешающие факторы на фоне наследственной предрасположенности, имеющей фундаментальное значение в проявлении и развитии заболевания. Вместе с тем следует учитывать, что псориаз вообще встречается весьма часто, и потому наличие заболевания у родителей (или других родственников) и у детей не всегда связано с генетическими факторами.
В 1970 году Г. Б. Беленький причисляет псориаз к генодерматозам и предполагает передачу его по доминантному признаку; другие исследователи настаивают на сочетании доминантного и рецессивного типов наследования. Частота семейного псориаза при среднем значении 20% колеблется в данном случае в больших пределах - от 5 до 91%. Нарушения в обмене белков, жиров, ферментов, передаваемые по наследству, показывают, что в основе возникновения чешуйчатого лишая лежат энзимопатии генетического происхождения. Причина псориаза мультифакториальна: патогенными факторами являются изменения липидного, ферментного, частично белкового и углеводного обменов, сдвиги аминокислотного метаболизма, сочетание с очагами фокальной инфекции стрептококковой или вирусной природы.
Изучение генома больных псориазом позволило идентифицировать некоторые гены, которые характерно изменены при псориазе. Некоторые из этих генов кодируют воспалительные сигнальные белки, влияющие на активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, вовлечённых в патогенез псориаза. Некоторые из этих генов также вовлечены в патогенез и других аутоиммунных заболеваний.
Два основных гена, подвергающихся в настоящее время интенсивному исследованию в связи с псориазом — это ген IL12B на коротком плече хромосомы 5q, кодирующий цитокин интерлейкин-12-бета, и ген IL23R на длинном плече хромосомы 1p, кодирующий рецептор для интерлейкина-23 и вовлечённый в механизмы дифференцировки Т-клеток. Т-клетки, в свою очередь, вовлечены в воспалительный процесс в коже, приводящий к развитию псориаза.
Иммунопатологические факторы
У больных псориазом иммунокомпетентные клетки мигрируют из дермы в эпидермис, где они выделяют воспалительные цитокины и вызывают воспаление, стимулируют клетки поверхностного слоя кожи к размножению, одновременно нарушая их способность к нормальному созреванию и дифференцировке. Кроме того, иммунокомпетентные клетки больных псориазом вызывают усиленное образование новых мелких сосудов в коже под бляшками.
Исследователи сумели идентифицировать многие из иммунокомпетентных клеток, вовлечённых в патогенез псориаза, и химические сигналы, которые они посылают друг другу, координируя взаимосвязанные процессы воспаления, пролиферации и ангиогенеза в коже. В конце этого клеточного каскада иммунокомпетентные клетки, такие, как дендритные клетки и Т-клетки, перемещаются из дермы в эпидермис, секретируют различные химические сигналы, в частности цитокины ФНО-α, интерлейкин-1β, интерлейкин-6, которые вызывают воспаление, и интерлейкин-22, который вызывает усиленное размножение кератиноцитов и нарушение их нормального созревания и дифференцировки.
Иммунная система состоит из системы врождённого, или естественного, иммунитета, и адаптивной иммунной системы, или системы приобретённого иммунитета.
В системе врождённого иммунитета иммунокомпетентные клетки имеют рецепторы, которые в ходе длительной эволюции данного вида приобрели способность к распознаванию специфических белков и других антигенов, которые обычно находятся на поверхности или в составе патогенов. В системе приобретённого иммунитета иммунокомпетентные клетки реагируют на белки и другие антигены, с которыми они ранее никогда не сталкивались. Но для этого необходимо, чтобы антиген был подвергнут специальной обработке перед представлением и «представлен» такой иммунокомпетентной клетке специальными антиген-презентирующими клетками. В роли антиген-презентирующих клеток часто выступают клетки врождённой иммунной системы, в частности макрофаги и дендритные клетки. Когда иммунная система организма делает ошибку и идентифицирует нормальный компонент тела как чужеродный антиген, иммунокомпетентные клетки атакуют этот компонент, эту ткань, как это происходит при аутоиммунных заболеваниях.
У больных псориазом в роли антигенного стимула, вызывающего воспаление, ангиогенез и пролиферацию иммунокомпетентных клеток, выступает ДНК распадающихся кератиноцитов. ДНК кератиноцитов стимулирует антигенные рецепторы на плазмоцитоидных дендритных клетках, которые в результате такой стимуляции начинают секретировать интерферон-α, воспалительный цитокин, стимулирующий дальнейший каскад иммунных реакций. В результате такой стимуляции кератиноциты начинают продуцировать различные антимикробные пептиды. Реагируя на цитокины, выделяемые дендритными клетками и Т-клетками, кератиноциты также начинают продуцировать ряд цитокинов, в частности интерлейкин-1, интерлейкин-6 и ФНО-α, которые, в свою очередь, вызывают хемотаксис новых иммунных клеток на место воспаления, их усиленную пролиферацию и дальнейшее развитие и усиление воспалительной реакции.
Заключение
Исследования псориаза в последнее десятилетие привели к появлению новых, высокоэффективных и узконаправленных (таргетных) средств и методов лечения тяжёлых форм псориаза. Некоторые из этих средств и методов уже получили соответствующие разрешения FDA на применение при псориазе, некоторые другие находятся в фазе III клинических испытаний. Эти новые средства и методы используют последние данные о том, как иммунокомпетентные клетки (Т-клетки, дендритные клетки и макрофаги) инфильтрируют кожу больных псориазом, как они взаимодействуют при помощи химических сигналов (цитокинов) друг с другом, как происходит ангиогенез в коже, что именно вызывает воспаление и повышенную пролиферацию кератиноцитов кожи. В основном, уже имеющиеся новые и ещё разрабатываемые средства лечения псориаза следуют одной из двух главных стратегий: анти-Т-клеточная стратегия и анти-цитокиновая стратегия.
Псориаз может со временем приобрести устойчивость (резистентность) к какому-либо конкретному виду лечения. Поэтому средства и методы лечения псориаза рекомендуется периодически менять, чтобы избежать развития резистентности, тахифилаксии и/или уменьшить вероятность либо избежать появления побочных эффектов лечения.
Список использованных источников
1. Маринина Г.Н., Маринин В.С. Лечение псориаза.- 4-е изд., перераб.- Харьков: "Спектр", 2000.- 104 с.
2. Машкиллейсон Л. Н., Частная дерматология, М., 1965, 216 с.
3. Электронная энциклопедия Википедия
|
