Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга

3. Лечение повреждений нижнего шейного отдела позвоночника

Единства мнений по поводу лечения травмы позвоночника вообще и травмы шейного отдела в частности нет. До настоящего времени дискутируется положение, оказывает ли операция положительное влияние на неврологический исход.

Значительные успехи достигнуты в медикаментозном лечении острой и хронической травмы позвоночника и спинного мозга. Национальные исследования острой травмы спинного мозга (NАSCIS) показали, что высокие дозы метилпреднизолона, примененные в первые 8 ч после травмы, улучшают восстановление нарушенных функций [29, 38]. Механизм улучшений связан с угнетением перекисного окисления липидов.

Предлагаем варианты хирургического лечения травмы шейного отдела позвоночника. Для определения алгоритма лечения широкое применение в клинической практике, получила классификация, в которой все повреждения делятся на три основные группы:
1) флексионно-компрессионные и компрессионные (переломы, сопровождающиеся клиновидной деформацией тела позвонка и оскольчатые переломы);
2) флексионно-дистракционные переломы с вывихами в межпозвоночных суставах;
3) экстензионные переломы;
4) огнестрельные и проникающие повреждения.

Флексионно-компрессионные переломы. Предлагаются различные методы хирургического лечения - от применения головодержателя до операций, выполненных передним или задним доступом. Единства мнений нет. В целом выбор метода зависит от степени повреждения. На данный момент для лечения этого вида повреждения общепринятой является следующая тактика лечения [53]: для уточнения характера повреждения необходимо ориентироваться на следующие признаки. Надо сразу определить, есть или нет сдавление спинного мозга. При его отсутствии:
1. При снижении высоты тела позвонка на 1/3 (вовлечен один столб, повреждение стабильно) лечение может быть консервативным.
2. При снижении высоты тела позвонка более чем на 1/3 и без костных фрагментов в позвоночном канале перелом может считаться стабильным, но предполагается использование HALO-системы.
3. При отсутствии передней компрессии и повреждений связок предпочтительна задняя стабилизация с использованием пластин, прикрепляющихся к боковым массам позвонков.
4. Если имеется сдавление спинного мозга, необходимы передняя декомпрессия и спондилодез аутотрансплантатом и пластиной.
Компрессионные повреждения. В случаях компрессионно-взрывных переломов некоторые авторы считают, что пациентам без неврологического дефицита оперативное вмешательство не показано и перелом может быть фиксирован HALO-системой, в настоящее время рекомендуется применение передней декомпрессии, спондилодеза и передних пластин независимо от неврологического статуса. Это связано с высоким риском развития кифотической деформации позвоночника в позднем периоде травмы и появлением неврологической симптоматики. Наличие повреждений всех трех столбов может потребовать комбинированного доступа.

Флексионно-дислокационные повреждения. Лечение этого типа повреждений вызывает наибольшие дискуссии. При смещении позвонка может разрываться межпозвоночный диск и могут возникать травматические грыжи диска. Данные об их частоте весьма различаются. В то время, когда КТ-миелография являлась ведущим диагностическим исследованием данного вида повреждений, частота встречаемости травматических грыж диска составляла не более 5%. В настоящее время в связи с появлением современных методов диагностики - как МРТ с высокой степенью разрешения, так и МРТ с контрастированием - в разных сериях наблюдений наличие грыж диска выявлялось в 10-80% случаев.

Ряд авторов считают это осложнение редким и клинически незначимым, полагая, что травматические грыжи можно не учитывать вообще или не учитывать на первом этапе лечения в частности и проводить закрытое вправление вывихов без предварительного выявления этих грыж.

Авторы считают, что закрытое вправление вывихов шейного отдела приводит к нарастанию частоты грыж межпозвоночных дисков, однако, насколько закрытое вправление вывихов опасно, остается, с их точки зрения, неясным. Однако большинство хирургов считают, что при вывихе обширный фрагмент диска или даже целый диск может лежать в мертвом пространстве, позади тела смещенного позвонка. При закрытом вправлении он может сместиться и сдавить спинной мозг. Это особенно вероятно в случаях двусторонних вывихов, когда на рентгенограммах отмечается снижение высоты диска и вывих не устраняется скелетным вытяжением. Авторы считают, что, хотя это осложнение является довольно редким, к пациентам с неустраненным двусторонним вывихом и снижением высоты диска на рентгенограммах требуется особая настороженность. Эти больные должны быть обследованы с применением МРТ или КТ или миелографии для исключения грыжи межпозвоночного диска. Наличие грыжи диска требует передней декомпрессии до открытого заднего вправления вывиха. При этом даже при переднем вправлении вывиха разрушенный диск, который находится за смещенным позвонком, может быть доступен удалению только после вправления вывиха, что уже может привести к нарастанию неврологических нарушений. Поэтому весь диск из позвоночного канала должен быть удален до вправления, для чего иногда требуется резекция половины тела или всего вывихнутого позвонка. Таким образом, предлагается следующая схема лечения флексионно-дислокационных повреждений: хирургический доступ определяется наличием или отсутствием травматической грыжи межпозвоночного диска, для чего проводится МРТ или миелография. Если грыжи диска нет, то дальнейшее решение принимается в зависимости от неврологического статуса пациента. При отсутствии неврологических нарушений накладывается скелетное вытяжение. Время, в течение которого больной может находиться на вытяжении до устранения вывиха, определяется разными авторами по-разному - от 12-14 ч до 3 дней [45]. При наличии неврологической симптоматики больного немедленно доставляют в операционную, где осуществляется либо ручное вправление вывиха, либо вправление его скелетным вытяжением.

Экстензионные переломы. Характер операции определяется наличием переднего сдавления. Если его нет, то накладывается скелетное вытяжение используется HALO-система. Несмотря на отсутствие повреждений при обычной рентгенографии, необходимо провести исследование для исключения компрессии спинного мозга, которая может вызываться грыжей межпозвоночного диска. При наличии грыжи межпозвоночного диска показано ее удаление передним доступом. В случае сопутствующего стеноза позвоночного канала на многих уровнях показано вмешательство задним доступом. Большинство экстензионных повреждений встречается у пожилых людей со значительными дегенеративными изменениями. Иногда такие повреждения встречаются у молодых людей и сопровождаются разрывом передней продольной связки, иногда разрывом диска, и в этих ситуациях передний доступ с применением пластин является, безусловно, показанным.

Огнестрельные и проникающие повреждения. Во время операции производятся хирургическая обработка раны, ревизия спинного мозга, устранение ликвореи.

Заключение

Анализ литературы позволяет прийти к выводу, что, несмотря на изучение различных аспектов этой проблемы и большое количество работ в этой области, единых подходов к хирургическому лечению травмы позвоночника в настоящее время не разработано. До сегодняшнего дня нет единой клинической классификации травмы нижнешейного отдела позвоночника и алгоритмов лечения, которые бы позволили ориентироваться в показаниях к операции и выборе метода хирургического вмешательства. Кроме того, нет единого мнения о хирургических доступах и способах стабилизации позвоночника при различных видах травмы (передний, задний или комбинированный доступ). Также требует уточнения необходимость декомпрессии спинного мозга при операциях на позвоночнике, особенно в позднем периоде травмы.

К вопросу о лечении повреждений шейного отдела позвоночника

Одним из тяжелых видов травм являются повреждения позвоночника, что объясняется сложностью строения, большой протяженностью, высокой функциональной значимостью его и заключенных в нем образований. Особенно опасны повреждения шейного отдела, на который приходится до 20% всех повреждении.

Значительная подвижность, относительная слабость связочного аппарата, характер расположения суставных отростков накладывают свой отпечаток на характер анатомических повреждений шейного отдела позвоночника, на уровне которого нередки сочетанные повреждения суставных отростков, дужек, тел позвонков, часты подвывихи, вывихи и переломо-вывихи.

В литературе описаны четыре основных вида насилия. Определяют сгибательные, разгибательные, сгибательно-вращательные (ротационные) и вертикально-компрессионные механизмы повреждении. Своеобразным видом, характерным только для шейного отдела позвоночника, является <хлыстовый> механизм повреждения, когда при внезапном торможении движущегося транспорта (автомашина, мотоцикл) или наезде сзади другого автомобиля толчок передается сидящему в кабине человеку. Голова при этом резко разгибается, а затем делает кивательное движение вперед. При этом нарушается целостность связочного аппарата, сочленений, суставных отростков, дисков. Часто в подобных случаях рентгенологически какой-лнбо костной патологии, либо смещений выявить не удается. Выяснение механизма травмы у больных с повреждениями шейного отдала позвоночника позволяет получить информацию, облегчающую трактовку имеющихся нарушений.

Классификация повреждений этой локализации общеизвестна. Что касается вывихов шейных позвонков, то наиболее совершенной является классификация, предложенная В. П. Селивановым и М. И. Никитиным (1971). Она дает полное представление о различных видах и вариантах вывихов по уровню, степени смещения, поражению корешков и спинного мозга. С практической точки зрения целесообразно определять скользящие и опрокидывающиеся виды сгибательных вывихов, по давности травмы - свежие (до 10 дней), несвежие (до 1 месяца) и застарелые (свыше 1 месяца).

Диагностика повреждений шейного отдела позвоночника представляет сложную задачу, что связано, в основном, с недостаточным знанием этой патологии. Диагностические ошибки встречаются чаще, чем при повреждении позвоночника на других уровнях (до 54% - Е. А. Савченко, 1956; 50% - В П. Селиванов, 1970). Особенно трудна диагностика при множественных и сочетанных повреждениях. Неверная интерпретация симптомов повреждений, трудность в трактовке рентгенограмм, недостаточное обследование больных и слабая подготовка врачей, несвоевременное обращение больных за помощью - вот основные причины диагностических ошибок. Диагностика подобного вида повреждений должна быть комплексной и в этом комплексе ведущее значение имеет рентгенологическое исследование.

Еще в 1939 году А. И. Кураченков рекомендовал производить рентгенографию позвоночника в боковой проекции на правой и левой стороне и при максимальном сгибании и разгибании. Для исключения перелома дужек следует делать рентгенограмму при повороте головы на 3/4. Подобная функциональная спондилография точнее выявляет характер возящих повреждений, а точная диагностика позволяет составь программу лечения. При необходимости (повреждения С 1-С2) производится рентгенография через рот, веноспондилографня.

Лечение даже неосложненных повреждений шейного отдела позвоночника все еще останется сложной задачей. Консервативный метод лечения, даже при педантичном выполнении всех деталей, часто приводит к развитию посттравматического остеохондроза, вторичному смещению позвонков, явлениям нестабильности, миелопатии и т. д. Тягостный режим при лечении вытяжением петлей Глиссона или скелетной тракцией, подбор грузов, периодический рентгенологический контроль, осуществление длительной и высококачественной иммобилизации нередко перерастает в сложную проблему, решение которой не всегда бывает возможным. Спорным является вопрос об одномоментном ручном вправлении вывихов шейных позвонков. Так, в ЦНИИТО при лечении переломов шейных позвонков со смещением, переломо-вывихов, вывихов не нашла признания одномоментная репозиция. Противником закрытого одномоментного вправления вывихов шейных позвонков настойчиво выступает Я. Л. Цивьян (1971).

Вопрос о необходимости оперативного лечения неосложненных подвывихов, вывихов и переломо-вывихов шейных позвонков решен по-разному, хотя на протяжении последних нескольких лет все большее число травматологов предпочитают переднюю стабилизацию, считая, что дискэктомия и передний спондилодез при травматических повреждениях тел позвонков, смежных дисков и явлениях нестабильности являются методом выбора, так как сокращают сроки лечения, иммобилизации гипсовой повязкой , являются профилактикой посттравматического остеохондроза. Некоторые авторы рекомендуют производить переднюю стабилизацию как можно раньше.

Так, Я. Л. Цивьян пишет: <Именно раннее первичное оперативное лечение способствует благоприятному исходу, так как аналогичная операция в поздние сроки уже может не предотвратить быстрого развития и нарастания дегенеративно-дистрофических изменений на других уровнях позвоночника>. Нет единого мнения о тактике при застарелых подвывихах и вывихах. Я. Л. Цивьян (1971) указывает, что при застарелых смещениях не следует делать попыток репозиции и единственно правильным является оперативная фиксация поврежденного отдела позвоночника, отмечая при этом, что стабилизация важнее репозиции. Наряду с этим, В. И. Гребенюк (1976) рекомендует производить вправление застарелых вывихов оперативно-комбинированным доступом.

Проанализировав работы травматологов-ортопедов из Омска (А.Н. Горячев, Л.С.Попов, В.Ф.Сидоров, 1982), следует сделать вывод, что при выборе метода лечения повреждений нужен дифференцированный подход. Свежие подвывихи вывихи нужно вправлять одномоментно или тракционным способом. Одномоментное вправление выполняется в тех отделениях, где травматологи владеют методикой операций на среднем и заднем отделах позвоночника и где есть условия для подобных операций.

Опыт оперативного лечения позволяет утверждать, что открытое вправление и задняя стабилизация вывихов не всегда устраняли нестабильность, обусловленную повреждением дисков.

Дискэктомия и передний спондилодез позволяют надежно стабилизировать поврежденный сегмент позвоночника и достигнуть хорошего функционального результата.

При несвежих вывихах больным при поступлении, как правило, накладывается вытяжение петлей Глиссона или за скуловые дуги с постепенным добавлением груза. При устранении деформации осуществляется иммобилизация гипсовой торако-краниальной повязкой. При застарелых вывихах встает проблема целесообразности их вправлення. Этот вопрос не может решаться однозначно. Несомненно, двойная стабилизация позволяет сократить сроки внешней фиксации, но оперативное вмешательство осложняется необходимостью повернуть больного во время операции со спины на живот, а затем вновь на спину, что затруднительно и увеличивает продолжительность операции. В ряде случаев, особенно у больных с невыраженной неврологической симптоматикой, с давностью травмы более 2-3 лет, вероятно, можно стабилизировать позвоночник путем переднего спондилодеза без устранения деформации.

Таким образом, повреждения шейного отдела позвоночника, особенно подвывихи, вывихи и переломо-вывихи, являются тяжелыми и опасными повреждениями. Они могут вести к тяжелым последствиям. Необходимо точное пространственное представление о происшедших изменениях. В плане лечения несомненным является положение, что свежие вывихи позвонков необходимо вправлять олномоментно, либо вытяжением с последующей иммобилизацией торако-краниальной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Подвывихи также требуют вправления и иммобилизации воротником Шанца, либо гипсовой повязкой на срок до 4-6 недель. При явлениях нестабильности, релюксации, переломах с повреждением диска, отсутствием анкилозирования показан передний спондилодез.

Оказание помощи пострадавшим на месте происшествия, первой врачебной помощи в ЦРБ должно строиться с учетом стабильности и нестабильности повреждения. Выяснение механизма травмы и осмотр пострадавшего позволяет ориентировочно установить осложненный и неосложненный характер повреждения. Обязательна иммобилизация шейного отдела позвоночника (воротник Шанца). Транспортировать больного даже при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника необходимо в горизонтальном положении только на носилках или на деревянном щите. Окончательно характер повреждения уточняется рентгенологически. Учитывая трудность трактовки рентгенограмм, необходимо как можно раньше консультировать таких больных с травматологами областной травматологической больницы (при неосложненном характере повреждения) и нейрохирургами областной клинической больницы при наличии повреждения спинного мозга. Больные с повреждениями шейного отдела позвоночника должны концентрироваться в стационарах областной травматологической и областной клинической больниц, так как только в них имеются условия для оказания квалифицирован помощи. Такая организация позволит избежать ошибок и снизить выход на инвалидность.

http://www.pozvonok.ru/pozv/page_11_5.html