Реферат: История болезни.

Паспортная часть

ФИО: Б. Борис Александрович

Возраст: 19 лет

Профессия: военнослужащий срочной службы

Время поступления в клинику: 19.03.2009г.

Жалобы при поступлении

Слабость, дрожь во всем теле, сильную жажду, сухость во рту, потерю массы тела в течение недели примерно на 10 кг.

Жалобы на момент курации

Жалоб не предъявляет.

Анамнез жизни

Быков Борис Александрович родился в 1990 году. Рос и развивался нормально, в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. В детстве условия жизни были удовлетворительными.

Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерологические заболевания, гепатит отрицает.

Наследственность: о случаях заболевания родственников больному не известно;

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на медикаментозные препараты и пищевые продукты не отмечал.

Страховой анамнез: военнослужащий срочной службы.

Операции и гемотрансфузии: отрицает

Вредных привычек нет.

Анамнез болезни

Считает себя больным с 10.03.2009, когда обратил внимание на то, что стали сильно болеть ноги при физической нагрузке, появилась жажда, увеличился диурез. За медицинской помощью не обращался. 16.03.2009, участвуя в спортивном празднике в части почувствовал сильную слабость, боль в ногах, сухость во рту, тошноту, боль в эпигастральной области. Обратился в медицинский пункт части, где вся клиническая картина была оценена и связана с пищевым отравлением. Больного не кормили, давали только питье. 19.03.09г. в связи с ухудшением состояния был доставлен в 442 ОВКГ в состоянии кетоацидоза. Сутки с 19.03.09 по 20.03.09г. находился в 15 ОРИТ, после чего был переведен в 24 отделение эндокринологии, где по настоящее время проходит лечение.

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное. Опорно-двигательный аппарат без видимой патологии. Костно-мышечная система развита хорошо. Суставы не деформированы, движения в нихв полном объёме, безболезненные. Конституция астенического типа. Кожа чистая, бледно-розового цвета, нормальной температуры, сухая на ощупь, тургор несколько снижен. Видимые слизистые чистые, влажные, розовой окраски. Волосы и ногти без патологических изменений. Пальпируются подчелюстные и паховые лимфатические узлы, размером не более 0,5см, безболезненные, эластичные, подвижные,неспаянные между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Перешеек щитовидной железы не пальпируется.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре цианоза губ, усиления пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен не наблюдается.
Верхушечный толчок не визуализируется. Эпигастральной пульсации нет.

Пульс одинаковый на обеих руках, 85 ударов в минуту,
удовлетворительного наполнения, напряжён, сосудистая стенка вне
пульсовой волныне пальпируется. АД 110/70 мм рт. ст.

Верхушечный толчок не пальпируется. Патологические пульсацииотсутствуют.

Правая границаотносительной сердечной тупости проходит по правому краю грудины, абсолютной - по левому. Верхняя граница
относительной сердечной тупости проходит по 3 ребру, абсолютной -
по 4 ребру. Левая граница сердечной тупости на 1,5см кнутри от среднеключичной линии, ширина сосудистого пучка не выходит за пределы грудины.

При аускультации на верхушке сердца выслушивается I тон, ослаблен, громче П-го, шумов нет. На легочной артерии и на аорте II тон
громче I, имеется акцент II тона на аорте, шумов
нет. На основании мечевидногоотростка I тон громче П-го, ослаблен, шумовнет. В 5-й точке аускулътации I тон ослаблен, громче II–го, шумов нет.

Дыхательная система

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе её половины равномерно участвуют в акте дыхания, ЧД = 17 в минуту.
Надключичные и подключичные ямки симметричны, умеренно выражены, межреберные промежутки эластичные, безболезненные. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук,
одинаковый в симметричных областях.

При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических шумов и хрипов не выслушивается.

Пищеварительная система

Слизистая полости рта розового цвета, высыпаний нет. Десны розовые, не кровоточат. Миндалины розовые не выступают за дужки и не спаяны с ними. Язык влажный, не обложен.

При осмотре живот симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Пупок втянут. Подкожные вены передней брюшной стенки не расширены.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный.

При глубокой, скользящей, топографической, методической пальпации по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско в левой подвздошной области прощупывается сигмовидная кишка в виде цилиндра диаметром 3см, безболезненная, легко смещается. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде цилиндра диаметром 3,5см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде эластичных цилиндров длиной 4-5 см. поперечная ободочная кишка пальпируется в виде легко смещаемого вверх и вниз, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 2-2,5 см. над ней пальпируется большая кривизна желудка в виде горизонтально расположенного валика.

Нижний край печени по краю реберной дуги. Размеры печени по Курлову: первый размер-11см, второй-8см, третий-7см. Селезенка в положении на спине и на правом боку не пальпируется. При перкуссии в положении стоя она определяется по левой средней подмышечной линии между 9 и 11 ребрами.

Мочевыделительная система

Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Поколачивания по поясничной области безболезненны с обеих сторон.

Нервная система

Без видимой патологии.

Эндокринная система

При осмотре щитовидная железа не видна. При пальпации доли щитовидной железы нормальных размеров, мягкой консистенции, безболезненны. Глазные симптомы тиреотоксикоза отсутствуют. Тремор пальцев рук «-».

Предварительный диагноз

Сахарный диабет Iтипа, впервые выявленный.

План обследования

1. общеклинический анализ крови;

2. общеклинический анализ мочи;

3. биохимический анализ крови (холестерин, общий билирубин, общий белок, креатинин, АЛТ, мочевина, Na⁺ , K⁺ , CL^- ,);

4. биохимический анализ мочи;

5. сахар крови: 12.00, 14.00, 21.00, 7.00.

6. рентгенография органов грудной клетки.

7. Консультация невролога.

8. Консультация окулиста.

Результаты обследования

1. общеклинический анализ крови от 20.03.09г.:

Эритроциты –5,03∙10¹²/л, гемоглобин-150 г/л, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)-27,9 пг; гематокрит – 42,8%, тромбоциты-244∙10⁹ /л, СОЭ -5мм/ч, лейкоциты -11,6∙10⁹ /л, лимфоциты – 17,5%, моноциты – 1,9%, гранулоциты – 65,6%.

2. общеклинический анализ мочи от 20.03.09г.:

Количество – 100 мл,

цвет- светло-желтый,

Мутная,

Белок – 0,09г/л

Соли мочевой кислоты - +++

Ацетоновые тела-+++

Уробилиновые тела нет

Желчные пигменты-нет

Цилиндры-нет

3. биохимический анализ крови от 14.11.08г.:

Холестерин 3,48 мкмоль/л

Общий билирубин 30,9 ммоль/л

Общий белок 63,5 г/л

Креатинин 92 мкмоль/л

АЛТ 17 u/l

Мочевина 7,0 ммоль/л

Na⁺ - 114,0 ммоль/л

K⁺ - 4,32 ммоль/л

CL^- - 91,4 ммоль/л

4. биохимический анализ мочи от 20.03.2009г.:

Глюкоза – 11 ммоль/л

Белок – 0,2 г/л

рН – 6,0

Относительная плотность – 1,020

Ацетон – 2,0 ммоль/л

5.

Сахар крови 19.03.09 – 23,1 ммоль/л

сахар крови от 20.03.09г

12.00 – 14,22 ммоль/л

14.00 – 10,09 ммоль/л

21.00 – 8,09 ммоль/л

07.00 – 9,64 ммоль/л

Сахар крови 23.03.09:

12.00 – 5,40 ммоль/л

14.00 – 4,44 ммоль/л

21.00 – 7,70 ммоль/л

07.00 – 9,66 ммоль/л

Сахар крови 31.03.09:

12.00 – 6,40 ммоль/л

14.0 – 6,52 ммоль/л

21.00 – 6,32 ммоль/л

07.00– 4,23 ммоль/л

6. рентгенография органов грудной клетки.

Заключение: органы грудной клетки без видимых патологических изменений.

7. Консультация невролога.

Жалобы на головные боли. Объективно без очаговой симптоматики. Дистальная гиперестезия. Стойкий красный дермографизм.

Диагноз: вегето-сосудистая дистония.

8.Консультация окулиста.

Жалобы на пониженное зрение.

ОД: 1,0 +2,0=1,0

ОS: 1,0 +2,0=1,0

Глазное дно без патологии.

Диагноз: дальнозоркость 2,0 Д на оба глаза при остроте зрения 1,0.

Окончательный диагноз

Сахарный диабет Iтипа, впервые выявленный.

Обоснование диагноза

О наличии у пациента впервые выявленного сахарного диабета Iтипа

свидетельствуют:

- данные соответствующих жалоб:

слабость, дрожь во всем теле, сильная жажда, сухость во рту, необъяснимая потеря массы тела (в течение недели примерно на 10 кг);

-данные анамнеза болезни:

характерное быстрое развитие клинической картины сахарного диабета Iтипа, развитие кетоацидоза;

- данные лабораторных исследований:

а) глюкоза крови при поступлении 23,1 ммоль/л;

б)глюкозурия (11ммоль/л)

в)ацетон в моче (2,0 ммоль/л)

- возраст больного – до 30 лет

Принцип лечения

1. Режим II, диета 9^б ,
2. Хумулин-рапид: 8.30 – 16 Ед, 13.30 – 14 Ед, 17.30 – 10Ед
3. Хумулин-НПХ 22.00 – 14Ед
4. 200,0 0,9% р-ра натрия хлорида, в/в №5
5. 20,0 4% р-ра калия хлорида, в/в №5

Дневники наблюдения

1. 02.04.09г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 86 ударов в 1 минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Коррекция доз инсулина.

2. 03.04.09г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 80 ударов в 1 минуту, АД 115/75 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

3. 06.04.09г. Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Тургор кожи несколько снижен. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС – 74 удара в 1 минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Коррекция доз инсулина.