Введение.
В 1886г. В Париже профессор педиатрии Антонин- Бернард Марфан описал пятилетнюю девочку с диспропорционально длинными конечностями и пальцами, фиброзными контрактурами пальцев и коленных суставов, высоким ростом и удлиненным черепом(долихоцефалия). Патологии сердца, глазного яблока и интеллекта не отмечалось. Сороками годами позже в наблюдениях профессора Марфана уже насчитывалось более 150 сходных случаев этой патологии с долихостеномелией (термин, введенный Марфаном для обозначения необычно длинных конечностей). Со временем стало известно необычное поражение других тканей- подвывих хрусталика и дисфункции митрального клапана сердца. В 1943г. Было описано серьезное поражение аорты, и к 1972г. Стала окончательно ясна роль этого поражения для жизненного прогноза пациентов. В своей монографии 1956г. Маккьюсик предположил, что основной дефект соединительной ткани является общим, как для поражения интимы аорты, так и для поражения глазного яблока. Однако только через 36 лет было показано, что мутация гена фибриллина 1(локализация в хромосоме 15q 21),кодирующего гликопротеин фибриллин 1 типа- основного компонента экстрацеллюлярного матрикса миофибрилл, является первичным патологическим звеном для классического синдрома Марфана.
Синдром Марфана- наследственное заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани. Тип наследования аутосомно-доминантный с высокой пенетрантностью мутантного гена. Частота встречаемости составляет 2-3 пациента на 10 000 человек. Мальчики и девочки поражаются одинаково.
Клиническая картина.
Синдром Марфана подразделяют на два типа: астенический, преимущественно детский, и неастенический. Симптоматика синдрома Марфана системная и многообразная: от легких форм, трудноотличимых от нормы, до инвалидизирующего течения. Клинический полиморфизм выражен ярко, но его причины неясны.
Диагностические критерии:
1.Мышечно-скелетная система.
Наиболее часто отмечают дефицит массы тела. Большинство детей опережают своих сверстников по длине тела. У детей обнаруживают арахнодактилия, долихостеномелия, высокое арковидное небос неправильном ростом зубов, недоразвитие вертлужной впадины, черепно-лицевые аномалии (долихоцефалия, гипоплазия скуловых дуг, энофтальм), гипермобильность суставов, выраженную деформацию грудины (килевидная деформация грудной клетки, воронкообразная деформация грудной клетки ΙΙΙ-ΙV степени), плоскостопие, мышечная гипотония. Длина среднего пальца кисти 9скрининг – тест на синдром Марфана) до 10 см и более ,увеличение соотношения «размаха» рук превышает длину тела не менее чем на 5 см.
В периоде новорожденности из перечисленных особенностей скелета часто выявляют только арахнодактилию, остальные симптомы формируются в различные периоды постнатального развития, как правило, в течение первых 7 лет жизни.
При синдроме Марфана ростовые скачки и закрытие зон роста скелета наблюдаются на 2,4 года раньше у лиц мужского пола и на 2,2 года раньше у лиц женского пола. Рост взрослых мужчин равен в среднем 191 см, женщин-175 см.
2. Глазное яблоко.
Нередко отмечают миопию, вывих и подвывих хрусталика(вследствие слабости цинновой связки). Иногда наблюдается отслоение сетчатки, уплощение роговицы.
3.Сердечно-сосудистая система.
Одно из частых проявлений- расширение восходящей аорты с наличием или отсутствием аортальной регургитации, расслоение стенки восходящей аорты, пролапс митрального клапана, кальцификация митрального клапана, нарушение проведения возбуждения по правой ножке пучка Гиса.
4.Легочная система.
У больных отмечается патология бронхолегочной системы- спонтанный пневмоторакс, эмфизема, инфаркт легкого).
5.Наружные покровы.
Отмечаются атрофичные стрии, не связанные с колебаниями веса, беременностью или физическими растяжениями, рецидивирующие грыжи любой локализации.
6.Нервная система.
Сведения, касающиеся ЦНС при синдроме Марфана, довольно противоречивы. До 20-25% больных имеют сниженное интеллектуальное развитие, у половины детей выявляются нарушения эмоционально- волевой сферы. Вместе с тем, среди больных синдромом Марфана- Н.Паганини, Г.Х.Андерсен, Ш.де Голль, К.И.Чуковский. В тяжелых случаях могут наблюдаться пояснично-крестцовое расширение (эктазия) эпидурального пространства, аномалии развития нервной системы.
Диагностика заболевания.
Базируется на анамнестических сведениях, аутосомно- доминантном наследовании признаков, антропометрических данных, результатах лабораторно-инструментального обследования. В диагностике синдрома Марфана большое значение придают определению показателей почечной экскреции метаболитов соединительной ткани и их фракционного состава. В моче больных определяют повышенное содержание ( в 2 раза и более) аминокислоты оксипролина. В диагностике заболевания широко используют данные рентгенологическое исследование и компьютерная томография. Характер и степень тяжести сердечно- сосудистой патологии оценивают по данным ЭхоКГ,ЭКГ,ФКГ. Диагностические критерии синдрома должны строго учитываться, поскольку ряд других врожденных дисплазий соединительной ткани могут быть приняты за синдром Марфана.
Все больные с синдромом Марфана должны наблюдаться у кардиолога, офтальмолога и ортопеда.
При выявленном синдроме Марфана у родственника Ι степени родства этот диагноз можно установить у пробанда, имеющего проявления болезни в двух системах и более. Специфичными для данного заболевания являются нарушения скелета, вывих хрусталика, сердечно- сосудистые изменения, эктазия твердой мозговой оболочки. При отсутствии болезни у родственников Ι степени родства диагноз устанавливают при обнаружении у пробанда нарушений скелета и вовлечении в патологический процесс по меньшей мере двух других систем с наиболее специфическими проявлениями (глаза, скелет, сердце) в одной из них.
С увеличением возраста отца (особенно после 35 лет) повышается вероятность рождения больного ребенка.
Лечение.
Лечение ставит своей целью нормализацию или стабилизацию патологического процесса в сердечно -сосудистой и нервной системах, органе зрения. Используют β-адреноблокаторы (обзидан и другие).препараты калия, широкий спектр витаминотерапии (витамин А, С,Е, группы В и другие)
У большинства больных деформация позвоночника развивается постепенно в течение детского периода. При наличии кифоза и сколиоза умеренной тяжести показано консервативное лечение(повторные курсы массажа и ЛФК). Выраженные деформации грудной клетки и позвоночника подлежат хирургической коррекции.
Для профилактики аневризм необходимо освободить ребенка от занятий тяжелым физическим трудом, от занятий физической культурой, обязательна соответствующая профессиональная ориентация. При резко выраженном пролабировании клапанов и аневризме аорты проводят протезирование клапана и резецированного участка аорты.
Для коррекции зрения показано ношение коррегирующих очков. В случае вторичной глаукомы проводят оперативное лечение.
Необходима санация хронических очагов инфекции носоглотки и ротовой полости.
С целью реабилитации детей необходимо направлять в специализированные санатории с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сердечно- сосудистой системы.
Прогноз заболевания.
Прогноз зависит от целенаправленной динамической диспансеризации, социальной адаптации и профессиональной ориентации пациентов.
Используемая литература:
1.Н.П.Бочков. Клиническая генетика:учебник,3-е изд., испр. И доп.-М.: ГЭОТАР –МЕД,2004. с.170-173
2.Н.П.Шабалов. Детские болезни: учебник,5-е изд.,т.2-СПб: Питер,2002.
с.482-484
3.Н.Н.Володина.Неонатология: национальное руководство.-М.:ГЭОТАР-Мед,2007.с.621-623
|
