Оглавление
Лечение сепсиса.............................................................................................................................................................................. 1
Оглавление.......................................................................................................................................................................................... 1
Лечебная программа.................................................................................................................................................................... 1
Режим........................................................................................................................................................................................................ 1
Лечебное питание........................................................................................................................................................................... 2
Санация первичного очага..................................................................................................................................................... 2
Антибактериальная терапия.................................................................................................................................................. 2
Управляемая гипокоагуляция............................................................................................................................................ 5
Ингибирование протеолитических ферментов и кининов............................................................................ 5
Дезинтоксикационная терапия.......................................................................................................................................... 5
Глюкокортикоидная терапия................................................................................................................................................ 5
Диспансеризация............................................................................................................................................................................ 6
Профилактика сепсиса............................................................................................................................................................... 6
Список литературы........................................................................................................................................................................ 7
Лечебная программа
1. Режим.
2. Лечебное питание.
3. Санация первичного очага.
4. Антибактериальная терапия.
5. Управляемая гипокоагуляция.
6. Иммуномодулирующая терапия.
7. Ингибирование протеаз и кининов.
8. Дезинтоксикационная терапия.
9. Глюкокортикоиды.
10. Симптоматическая терапия.
Режим
При подозрении или установлении диагноза сепсиса больного следует госпитализировать в хирургическое отделение. Возможно лечение пациента в других отделениях при некоторых специфических источниках сепсиса. Имеется ввиду урологическое отделение при уросепсисе, ревматологическое, терапевтическое или кардиологическое отделение при септическом эндокардите и т.д. На весь период лихорадочного состояния назначается постельный режим. При снижении температуры тела до нормальных цифр, улучшении общего состояния и лабораторных показателей режим постепенно расширяется, осторожно добавляется лечебная физкультура.
Лечебное питание
Вначале больному рекомендуется стол №10. В дальнейшем по мере нормализации клинико-лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса, и компенсации функций жизненно важных систем можно порекомендовать общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов (15б).
Санация первичного очага
Этот этап лечения играет решающую роль в достижении результата. Если не ликвидировать первичный очаг, никакое лечение не ликвидирует септического процесса. Считается, что это утверждение справедливо как для септицемии, так и для септикопиемии, при которой, как известно, обычно имеют место вторичные септические очаги. Часто врачам бывает трудно установить локализацию первичного очага. Большое значение в данной ситуации принадлежит искусству сбора анамнеза. В случае т.н. криптогенного сепсиса врачу может помочь таблица распределения локализации первичного очага.
Санация первичного очага должна быть по возможности радикальной. Тем не менее, при высоком риске оперативного вмешательства и (или) анестезиологического риска допускается проведение паллиативных вмешательств, направленных на вскрытие гнойника, и даже отсроченных вмешательств.
Такой специфический род септического процесса, как септический эндокардит, в большинстве случаев лечится консервативно.
Антибактериальная терапия
Основные принципы антибактериальной терапии
Лечение антибактериальными средствами нужно начинать сразу же после установления диагноза. При правильной антибактериальной терапии, начатой через 2 недели от начала заболевания, выживаемость больных составляет 100%; если лечение начинается позже 8 недель, выживаемость падает до 56% (Friedberg).
Необходимо применять большие дозы бактерицидных антибиотиков и вводить их парентерально. Это обусловлено несколькими обстоятельствами. Благодаря наличию пиогенной мембраны, а в случае инфекционного эндокардита – эндокардиальных вегетаций, микроорганизмы защищены от бактерицидного действия нейтрофилов, комплемента и антител. Колонии микроорганизмов отделены от крвотока слоем фибрина, агрегатами тромбоцитов, что затрудняет проникновение препарата в очаг инфекции. Недостаточные дозы антибиотиков помимо малой эффективности могут стать причиной появления L-форм, устойчивых к препарату, вызвавшему их образование. По данным О.А. Белокриницкой и соавт. (1995) L-формы стрептококка обнаруживаются у 17% больных при лечении недостаточными дозами пенициллина. «Сепсис служит примером заболеваний, при которых препараты, обладающие только бактериостатическим действием, неэффективны» (Pelletier, Petersdorf, 1987).
Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 4-6 недель при раннем и 2-2,5 мес. при поздно начатом лечении (Г.П. Матвейков, 1995). Разумеется, сроки антибактериальной терапии индивидуальны, однако лечение должно продолжаться вплоть до клинического и бактериологического выздоровления, а по мнению А.А. Демина (1987), Ф.И. Комарова (1991) и еще 2-4 недели после этого.
Для оценки адекватности лечения проводят количественное определение чувствительности возбудителя, т.е. устанавливают минимальную подавляющую концентрацию (МПК)
– самую низкую концентрацию лекарственного вещества, при которой подавляется рост возбудителя, минимальную бактерицидную концентрацию (МБК)
– самую низкую концентрацию, при которой погибает 99,9% патогенных микроорганизмов, измеряют концентрацию лекарственного вещества в крови и бактерицидную активность плазмы, следят за динамикой СОЭ.
Иными словами, для антибактериальной терапии сепсиса справедливо правило пяти «Б»: б
ыстрое назначение, б
актерицидный антибиотик, б
актериограмма, б
ольшие дозы, б
ольшая продолжительность терапии.
Также следует помнить о необходимости смены препаратов каждые 2-4 недели (Г.П. Матвейков, 1995), хотя некоторые авторы (Weinstein, 1984, О.А. Белокриницкая с соавт., 1995) не считают это оправданным.
Тактика антибактериальной терапии
В лечении сепсиса антибиотиками существует 3 этапа назначения препаратов.
· 1 этап – эмпирический, он соответствует тому отрезку времени, пока мы не получили заключения микробиологической лаборатории.
· 2 этап начинается с того момента, когда выделен возбудитель инфекционного процесса.
· 3 этап представляет собой назначение антибиотика согласно данным антибиотикограммы, а также определения МПК и МБК препаратов.
На современном этапе, как правило, 2 и 3 этапы совпадают, поскольку микробиологическая лаборатория выдает нам сразу результаты посева и определения чувствительности к антибиотикам. Нередко врач сознательно идет вразрез с лабораторными данными при хорошем эффекте от антибиотиков, назначенных изначально. Такая тактика, как правило, оправдывает себя, поскольку известно, что далеко не всегда in vivo препараты действуют на микроорганизмы так же, как in vitro. Поэтому, несмотря на огромную помощь, которую нам оказывают параклинические службы, решающим моментом в лечебной тактике является все же клиническая картина заболевания, правильно анализируемая врачом.
Как правильно назначить препарат? Применение антибиотиков на первом этапе лечения, как сказано ранее, не лишено эмпирического подхода. Скорее наоборот. Однако в таком утверждении не стоит искать отрицательных интонаций. Речь идет об осмысленном практическом опыте, далеком от «голого эмпиризма» с бездумным чередованием препаратов без каких-либо теоретических и логических предпосылок. Несомненно, первым вопросом, который должен решить врач перед назначением антибиотиков, это вопрос о локализации первичного очага. Ответ на него сразу значительно сужает список потенциальных возбудителей инфекционного процесса. При уросепсисе возбудителем является, как правило, кишечная палочка, при распространении инфекции из хирургических ран или кожных септических очагов – золотистый стрептококк, при бронхогенном сепсисе – синегнойная палочка, при стоматогенном сепсисе – гемолитический стрептококк и т.д.
Отдельной проблемой является госпитальная инфекция, характеризующаяся полиморфизмом микроорганизмов, устойчивостью их к дезинфектантам и антисептикам. Если бичом 50-60-х годов был золотистый стафилококк, то грозой современной больницы является синегнойная палочка, клебсиелла, коагулазоотрицательные стафилококки, протей, энтеробактер, серрациа и прочие микроорганизмы, ранее относившиеся к условно-патогенным. Нет оснований для паники по поводу устойчивости этих микроорганизмов к антибиотикам. При грамотном выборе препарата и правильной тактике ведения больного мы можем рассчитывать на успех нашего лечения.
При так называемом криптогенном сепсисе, когда не удается выявить первичный очаг, необходимо руководствоваться следующей схемой.
Сепсис неустановленного происхождения у новорожденных вызывается чаще всего стрептококками группы В, E. Coli, Klebsiella spp.,, энтеробактериями, S. Aureus, Listeria spp., H. Ifluenzae, у детей без иммунодефицита – H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. Aureus, у взрослых без иммунодефицита – грамположительными кокками, аэробными грамотрицательными палочками, анаэробами, у инъекционных наркоманов – S. Aureus, у взрослых и детей после спленэктомии – S. Pneumoniae, H. Influenzae, N. Meningitidis, у детей и взрослых с нейтропенией <500 мкл – энтеробактериями, Pseudomonas spp., S. Aureus, S. Epidermidis, зеленящим стрептококком, Corynebacterium jeikeium, при хроническом лимфолейкозе на фоне химиотерапии – Listeria monocytogenes.
Таким образом, у детей на первом этапе чаще всего тактикой выбора является комбинация ампициллина и цефотаксима, цефуроксима или цефтриаксона. У взрослых без иммунодефицита необходимо назначение комбинации цефалоспоринов III поколения, пенициллинов, активных в отношении псевдомонад или ампициллина вместе с аминогликозидами, активными в отношении псевдомонад, имипенемом или циластатином. У инъекционных наркоманов комбинация выбора – полусинтетические пенициллины, устойчивые к b-лактамазам и аминогликозиды, активные в отношении псевдомонад. У пациентов после спленэктомии применяется монотерапия цефотаксимом или цефтриаксоном. При иммунодефиците, как правило, назначают комбинацию пенициллинов, активных отношении псевдомонад или цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов, активных в отношении псевдомонад.
Программы начала лечения криптогенного сепсиса до установления возбудителя или при неизвестном возбудителе (Г.П. Матвейков, 1998)
Существует несколько программ начала антибактериальной терапии до установления возбудителя:
· бензилпенициллин 12-20 млн. ЕД в сутки (в/м равными дозами каждые 4 часа) в сочетании с аминогликозидами (стрептомицином по 0,5 г 2 раза в сутки или гентамицином по 0,08 г 2-3 раза в сутки в/м). Единой точки зрения на обоснованность такого сочетания нет. Одни считают ее эффективной, другие – не рациональной. Однако клинические наблюдения свидетельствуют об эффективности этого сочетания при сепсисе. Сочетание любых b-лактамов с аминогликозидами (стрептомицином, гентамицином, тобрамицином, амикацином) высокоэффективно, так как b-лактамы ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизмов, позволяя аминогликозидам проникать внутрь микробной клетки и нарушать синтез белка в цитоплазме.
При отсутствии эффекта от сочетания пенициллина со стрептомицином или гентамицином в указанных дозах в течение 3 дней дозу пенициллина увеличивают в 2 раза. Можно заменить пенициллин ампициллином или оксациллином в дозе 6-12 г в сутки (распределив суточную дозу на 4 инъекции). При отсутствии эффекта от такой комбинации можно присоединить цефалоспорины: цефалоридин (цепорин) или цефазолин (кефзол) по 4-6 г в сутки (через каждые 8 часов).
При лечении аминогликозидами, ввиду их ото-, гепато- и нефротоксичности, следует применять их курсами по 7-10-14 дней с перерывами в 7 дней, продолжая в это время лечение пенициллином;
· оксациллин 12 г в сутки (по 2 г каждые 4 часа в/м) в виде монотерапии или в сочетании с гентамицином 240-320 мг в сутки (через каждые 6-8 часов) или амикацин 1-1,5 г в сутки (через каждые 8-12 часов);
· цефалоспорины I поколения (цефалоридин, цефазолин) 6-12 г в сутки (в 3 инъекции с интервалами 8 часов);
· цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим, цефокситин) 6-8 г в сутки (интервалы между введениями 6-8 часов);
· цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефалопиразон, цефтазидим) 4-12 г в сутки (в 2-3 инъекции).
Правила забора крови для бактериологического исследования (приказ МЗ № 374 от 26.02.1997)
1. Осуществлять забор крови до применения антибиотиков.
2. Забирать кровь на высоте лихорадки.
3. Осуществлять не менее 5 заборов в течение 24-48 часов (положительным считается результат при обнаружении одного и того же микроорганизма в двух и более пробах).
4. Техника забора: 10 или более мл свежей крови смешивается со 100 или более мл среды.
5. Всегда лучше забирать артериальную кровь, чем венозную, лучше всего из бедренной артерии. Такая техника обеспечивает 85%-ю результативность.
6. При отрицательном результате и необходимости в повторном микробиологическом исследовании, если позволяет состояние пациента, нужно отменить антибиотики за 1-2 суток до повторного забора крови.
Эффективность антибактериальной терапии
При правильном подборе препарата клинический эффект наступает уже через 3-10 суток. Существуют критерии эффективноси антибактериального лечения сепсиса по Е.Е. Гогину и В.П. Тюрину (1991):
· первые 48-72 часа лечения – улучшение общего состояния, настроения, аппетита, уменьшение выраженности астении, ознобов, потливости, лихорадки;
· конец первой недели лечения – исчезновение или выраженное (до субфебрильной) снижение температуры тела, исчезновение ознобов, петехий, эмболических проявлений. Прекращение нарастания анемии, тенденция к замедлению СОЭ, стерильность гемокультуры;
· конец 2-3 недели лечения – нормализация количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы; существенное замедление СОЭ, отстающее, однако, от нормализации температуры. Уменьшение размеров печени и селезенки. Нормализация осадочных реакций и уменьшение выраженности мочевого синдрома;
· конец 4-6 недели лечения – почти полная нормализация СОЭ (10-20 мм/час), протеинограммы, показателей красной крови. Продолжающееся уменьшение размеров печени и селезенки. Отсутствие в течение всего предшествующего периода васкулитов и эмболий.
При отсутствии соответствующих критериев на указанных этапах лечения производят замену, коррекцию доз и сочетаний антибиотиков.
Лечение антибиотиками считается адекватным, если концентрация препарата в крови превышает в 2-3 раза минимальную подавляющую концентрацию для соответствующего возбудителя, и титр сывороточного бактериального теста равен 1:8. Антибактериальная активность сыворотки должна определяться на 3 день после начала терапии и регулярно впоследствии. Кровь до исследования берут за 30-60 минут до введения антибиотиков, а в случае внутривенного введения препаратов – через 1 час после прекращения инфузии, предположительно во время наименьшей концентрации антибиотика в крови.
Пути преодоления вторичной резистентности возбудителей сепсиса к антибактериальной терапии
1. своевременная замена антибиотиков;
2. увеличение дозы антибиотиков и применение комбинации 3-4 высокоактивных препаратов;
3. применение в комплексной терапии плазмафереза и гемосорбции;
4. проведение иммуномодулирующей терапии;
5. включение в комплексную терапию небольших доз глюкокортикоидов (15-20 мг преднизолона) в течение 7-10 дней;
6. своевременное хирургическое лечение.
Критерии излеченности, неизлеченности, рецидива септического процесса и повторного инфицирования
Сепсис считается излеченным, если в течение 2 месяцев без антибиотикотерапии можно констатировать следующие признаки:
· отсутствие клиники сепсиса;
· нормальная температура тела, измеренная через каждые 2-3 часа;
· нормальные показатели лейкоцитарной формулы и СОЭ периферической крови;
· стерильные посевы крови.
Сепсис считается неизлеченным, если в течение 2 месяцев после отмены антибиотикотерапии возобновляются следующие признаки:
· лихорадка;
· клиника сепсиса;
· лабораторные признаки воспаления;
· бактериемия.
Те же признаки, имеющие место после 6 недель с момента отмены антибиотиков, являются критериями повторного инфицирования, а после 2 месяцев – рецидива септического процесса.
В случае рецидива требуется не только возобновление антибактериальной терапии, но также повторное определение чувствительности к ней микроорганизмов.
Управляемая гипокоагуляция
УГ осуществляется введением гепарина в сочетании со свежезамороженной плазмой.
· Гепарин применяется в дозе от 400 до 1000 ЕД в час внутривенно капельно или внутривенно струйно или подкожно по 5000 ЕД каждые 4-6 часов. Контроль за лечением осуществляется определением времени свертывания венозной крови по Ли-Уайту или АЧТВ. При адекватной дозе гепарина эти показатели должны быть увеличениы по сравнению с нормой (не с исходным уровнем!) в 1,5-2 раза.
Гепарин оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное действие.
· Свежезамороженная плазма вводится внутривенно струйно. При остром ДВС-синдроме количество вводимой плазмы составляет 600-800 мл с последующим введением 300-400 мл каждые 6-8 часов до купирования ДВС-синдрома. В других случаях плазма вводится ежедневно по 200-400 мл. с целью активации антитромбина III во флакон с плазмой вводят гепарин из рассчета 2500 ЕД на 200-400 мл плазмы.
Ингибирование протеолитических ферментов и кининов
· Контрикал вводят в суточной дозе 1000 ЕД на 1 кг массы тела в 3-4 приема внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. При тяжелом течении с развитием ДВС-синдрома суточная доза может быть увеличена до 300-500 тыс. ЕД.
· Гордокс – 200 тыс. ЕД в сутки внутривенно капельно в 3-4 приема.
Ингибиторы протеаз вводят ежедневно и отменяют после снижения выраженности синдрома интоксикации и нормализации температуры тела.
Дезинтоксикационная терапия
Интракорпоральная дезинтоксикация
Внутривенно капельно вводят гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, реомакродекс, 5% раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, другие кристаллические растворы (ацесоль, трисоль, дисоль, квартасоль и др.). Объем вводимых растворов определяется состоянием гемодинамики, уровнем ЦВД, величиной суточного диуреза.
Из диуретиков следует применять только лазикс в суточной дозе до 400 мг.
Экстракорпоральная дезинтоксикация
Как правило, при сепсисе используют только плазмаферез или гемосорбцию.
Глюкокортикоидная терапия
У многих больных сепсисом, несмотря на правильно проводимую этиотропную терапию, иммунные и аутоиммунные реакции могут выступать в клинической картине на первый план, определяя прогноз, особенно при иммуннокомплексном диффузном гломерулонефрите или миокардите. В таких случаях может стать вопрос о назначении глюкокортикоидов. Целесообразность их назначения обсуждается в течение многих лет. Н.С. Чипигина, Ю.И. Новиков, Н.Д. Гапченко (1984) считают, что в результате действия глюкокортикоидов при сепсисе развиваются следующие осложнения:
· «маскирующее действие» (глюкокортикоиды вызывают нормализацию температуры тела, что может привести к поздней диагностике заболевания, позднему началу антибактериальной терапии или преждевременной отмене антибиотиков);
· увеличение частоты эмболических осложнений;
· подавление фаторов естественной защиты, фагоцитоза;
· усиление деструктивных изменений во вторичных септических очагах при септикопиемии.
В настоящее время глюкокортикоиды в комплексной терапии сепсиса применяются строго по следующим показаниям (О.М. Буткевич, 1991):
· инфекционно-токсический шок, в этом случае вводится внутривенно 120-130 мг преднизолона на фоне комплексной терапии шока;
· иммуновоспалительные изменения внутренних органов (диффузный гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, васкулит) с высоким уровнем в крови ЦИК, IgM, IgA. В этой ситуации вводят преднизолон в дозе 15-20 мг в сутки короткими курсами и обязательно на фоне антибактериальной терапии;
· выраженные аллергические реакции на антибиотики;
· вторичная резистентность к антибактериальной терапии (см. выше).
Диспансеризация
Пациент должен находиться в стационаре до полной нормализации температуры тела, лабораторных показателей, отрицательных посевов крови, исчезновения клинических проявлений.
После выписки из стационара больному дается листок нетрудоспособности на 1-2 месяца, и он находится под наблюдением участкового терапевта. Температуру тела измеряют ежедневно утром и вечером, а 1 раз в неделю – каждые 2-3 часа. Больной осматривается врачом 1 раз в 2 недели, в эти же сроки производится ОАК и ОАМ. Если в течение 6 месяцев у больного не было рецидивов септического процесса, врачебные осмотры производятся 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, а затем 2 раза в год. Контрольные анализы крови и мочи в течение первого месяца производятся 1 раз в 10-14 дней, а затем 1 раз в месяц в течение последующих 3-6 месяцев.
Пациент должен находиться под наблюдением в течение 2-3 лет после выздоровления.
После выписки из стационара рекомендуется проведение профилактических курсов антибактериальной терапии в течение 2-3 недель через 1, 3 и 6 месяцев препаратами, применение которых в прошлом давало наибольший эффект.
В зависимости от общего состояния и функции жизненно важных систем пациент может вернуться к труду или может быть переведен на инвалидность.
Профилактика сепсиса
Основное направление первичной профилактики сепсиса – это тщательное лечение инфекционных очагов у больных, имеющих иммунодефицитные состояния, у пожилых больных, у женщин в ближайшем периоде после родов, и применение у них антибиотиков с профилактической целью при различных хирургических, урологических, акушерско-гинекологических вмешательствах, сопровождающихся бактериемией.
Американская медицинская ассоциация (1990) рекомендует следующие профилактические режимы:
· стоматологические вмешательства
· стандартные схемы:
1. амоксициллин 3,0 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после первого приема;
2. при аллергии к пенициллинам применяется эритромицин-этилсукцинат 0,8 г или эритромицин-стеарат 1,0 г внутрь за 2 часа до вмешательства, затем половину первоначальной дозы через 6 часов после первого приема или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 час до вмешательства и 150 мг внутрь через 6 часов после первого приема;
· альтернативные схемы:
1. ампициллин 2,0 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до вмешательства, затем ампициллин 1,0 г внутримышечно или внутривенно или амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после первого введения;
2. клиндамицин 300 мг внутривенно за 30 минут до вмешательства; затем 150 мг внутривенно или внутрь через 6 часов после первого введения;
· для больных с высоким риском развития сепсиса, к которым не применимы стандартные схемы:
1. ампициллин 2 г внутримышечно или внутривенно за 30 минут до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) внутривенно или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина или ампициллин + гентамицин парентерально; повторить через 8 часов после первого введения в той же дозе;
2. при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час до вмешательства;
· вмешательства на нижнем отделе ЖКТ и мочевых путях
· стандартные схемы:
1. ампициллин 2 г внутривенно или внутримышечно за 30 минут до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг (максимум 80 мг) за 30 минут до вмешательства + амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 часов после введения ампициллина и гентамицина;
2. при аллергии к пенициллинам – ванкомицин 1 г внутривенно за 1 час до вмешательства + гентамицин 1,5 мг/кг внутримышечно или внутривенно за 1 час до вмешательства; введение препаратов в той же дозе можно повторить однократно через 8 часов;
· альтернативная схема для больных с низким риском развития сепсиса: амоксициллин 3 г внутрь за 1 час до вмешательства и 1,5 г внутрь через 6 часов после первого приема.
Вторичная профилактика рецидивов и повторного инфицирования заключается в профилактике нозокомиальных инфекций: рациональная планировка палат, строгий противоэпидемический режим; рациональное применение антибиотиков, иммунодепрессантов, глюкокортикоидов; высококалорийное питание, иммунотерапия; применение только разовых шприцев и систем для внутривенных вливаний.
О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова (1991) рекомендуют для вторичной профилактики сепсиса использовать пенициллин (10-12 млн ЕД в сутки), пенициллин в комбинации с гентамицином (160 мг) либо ампициллин (4г/сут.). препараты назначаются за 2 дня до предполагаемого хирургического или диагностического вмешательства, затем 4-5 дней после них.
Список литературы
1. Основы интенсивной терапии в хирургической клинике. Избранные лекции // под ред. д.м.н. М.Б. Шмерельсона. – Нижний Новгород, 1992.
2. Д.Л. Пиковский, М.В. Кукош. Конспект-справочник по частной и военно-полевой хирургии. – Нижний Новгород, 1995.
3. О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова. Инфекционный эндокардит. – М., 1997.
4. Дж. Сэнфорд, Д. Гилберт, Дж. Гербердинг, М. Сэнде. Антимикробная терапия. – М., 1996.
5. Х. Винтер Гриффит. Новейшие лекарственные средства. – М., 1998.
6. М.Д. Машковский. Лекарственные средства. – М., 1998.
7. Справочник Видаль. – М., 1998.
8. Учебник дезинфекции // под ред. Б.И. Гандельсман, В.И. Шашкова, Д.С. Соколова. – М., 1948.
9. Е. Браунвальд с соавт. Внутренние болезни. – М., 1993-1998.
10. А.Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов. – Витебск, 1997.
11. Хирургические болезни // под ред. акад. РАМН М.И. Кузина. – М., 1995.
12. Ю.М. Овчинников. Оториноларингология. – М., 1995.
13. Урология // под ред. Н.А. Лопаткина. – М., 1995.
14. Семейная медицина // под ред. акад. РАМН А.Ф. Краснова. – Самара, 1994.
|
