Учебное пособие: Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

Красноярская государственная медицинская Академия

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2

Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

Учебное пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов на цикле «Патология новорожденных детей»

Красноярск 2003

УДК 616.-053.31(075.8)

ББК 616-053.3

А 43.

Автор: Нейман Елена Георгиевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней № 2 КрасГМА

Рецензент: Старых Эмма Федоровна – кандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой детских болезней № 2 КрасГМА

«Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных» (учебное пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов на цикле «Патология новорожденных детей»)

В пособии отражены современные подходы к диагностике асфиксии новорожденных детей и ее ранних и поздних осложнений, освещены этиология, патогенез, классификация, клиника асфиксии у новорожденных, изложены современные подходы к оказанию неотложной помощи.

Утверждено на заседании ЦК МС КрасГМА.

Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

Асфиксия новорожденного — это отсутствие эффективного газообмена в легких сразу после рождения у ребенка с наличием хотя бы одного признака живорожденности.

Признаки жизни: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пу­повины, произвольное движение мускулатуры.

Асфиксия новорожден­ных — причина смерти примерно миллиона детей в мире ежегодно и примерно у такого же количества детей разви­ваются серьезные неврологические и другие ее последствия.

До середины 80-х годов основным критерием диагнос­тирования асфиксии была оценка по шкале В.Апгар, в Международной классификации болезней X пересмотра (1993) оценка по шкале Апгар не вклю­чена в качестве критерия диагностики и оценки тяжести асфиксии в родах. Низкая оценка по Апгар, особенно через 1 минуту после рождения, расценивается как кардиореспираторная депрессия при рождении и ее могут обуславливать: асфиксия, лекарственная терапия матери, «стрессированные роды» и проч. Частота рождения детей с кардиореспираторной депрессией 10—15%.

Частота рождения детей в асфиксии составляет 1—1,5%, с колебаниями от 9% (у детей со сроком гестации менее 36 не­дель) до 0,5% (при сроке гестации более 37 недель). Относи­тельно велика и смертность от асфиксии. Асфиксия новорожденных является основной причиной (10—20%) детского церебрального паралича (ДЦП)и других задержек психомоторного развития.

Реанимация (оживление) — восстановление легочных или сердечных функций после их прекращения (т. е. после остановки дыхания или сердечной деятельности). У новорожденных речь идет чаще о восстановлении функции легких.

Первичное апноэ — начальный физиологический ответ на острую перинатальную гипоксию — прекращение дыхательных движений, брадикардия и транзиторная артериальная гипертензия и следующее за ними периодическое гаспинг-дыхание (судорожное дыхание, регулируемое центром, расположенным в каудальной части продолговатого мозга, с максимальным сокращением инспираторных мышц и пассивным выдохом обычно при затруднении прохождения воздуха на выдохе через вер хние отделы дыхательных путей). Начатое в этой фазе оживление требует кратковременной вспомогательной вентиляции легких, практически всегда результативно с быстрым эффектом, хорошим прогнозом.

Вторичное апноэ — вторичная остановка дыхания (прекращение дыхательных движений грудной клетки) после гаспинг-дыхания, следовавшего за первичным апноэ. Типично падение артериального кровяного давления, брадикардия, мышечная гипотония. Оживление, начатое в этой фазе перинатальной гипоксии, требует ИВЛ с последующей сосудисто-сердечной интенсивной терапией и, обычно, медикаментозной терапией метаболических нарушений. Восстановление жизнедеятельности новорожденного — медленное, прогноз не всегда хороший.

Асфиксия острая — асфиксия новорожденного, причиной которой являются лишь интранатальные факторы.

Асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии — асфиксия новорожденного, развивавшегося антенатально в условиях плацентарной недостаточности и длительной гипоксии.

Течение асфиксии при любой ее тяжести в момент рождения, а также прогноз для жизни и здоровья новорожденного на всю его жизнь зависят не только от условий внутриутробного развития ребенка и наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, а во многом от знаний, навыков, мастерства и оперативности тех людей, которые первыми встретили его в этом мире.

Этиология

Причиной острой асфиксии являются интранатальные факторы. Однако наиболее тяжелое течение и про­гноз имеет асфиксия, возникшая на фоне хронической антенатальной гипоксии, вызвавшей нарушение нормального созревания и функционирования всех систем плода.

Рисунок № 1

Меха­низмы, приводящих к острой асфиксии новорожденных

1) неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (гипер- или гипотензионный синдром у матери любой этиологии)

2) ухудшение оксигенации крови матери (анемия, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточнос­ть)

3) нарушение обмена газов через плаценту (отслойка, предлежание)

4) прерывание кровотока через пуповину (узлы, сдавление, выпадение петель пуповины)

5) невозможность самостоятельного адекватного дыхания ребенка (пороки развития, поражение ЦНС, медикаментоз­ная терапия матери и др.)

Патогенез

Ведущие звенья патогенеза острой асфиксии:

1. Гипоксемия приводит к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу, а также включает ме­ханизмы адаптации в виде усиления «дыхательных» движе­ний, тахикардии, выброса из костного мозга дополнительно­го количества эритроцитов. Реализация адаптивных процессов обеспечивается активацией симпатико-адреналовой систе­мы, гормонами коры надпочечников и цитокинами. Снижение рО₂ ниже 40 мм рт.ст. включает так называемый «ишемический рефлекс», приводящий к централизации кровообраще­ния, т.е. ишемии кожи, легких, почек, печени, ЖКТ ради обеспечения функции жизненно важных органов: сердца, ди­афрагмы, мозга, надпочечников.

2. Сохранение феталъного состояния легких , высокое сопро­тивление сосудов малого круга является причиной шунтиро­вания крови (справа налево), дыхательной недостаточности и перегрузки правых отделов сердца давлением, а левых отде­лов — объемом, то есть способствует развитию сердечной не­достаточности, усилению дыхательной и циркуляторной гипоксии.

3. Изменения системной гемодинамики соответствуют клинике 1-й фазы гиповолемического шока . Отрицательным последствием централизации кровообращения являются: на­копление недоокисленных продуктов, СО₂ , ацидоз в ишемизированных тканях, что имеет целый ряд тяжелых последствий: для системной гемодинамики, микроциркуляции, гемореологии, водно-электролитного баланса, обменных процес­сов. Адаптивная активация анаэробного гликолиза с накоп­лением лактата усиливает ацидоз.

4. Дальнейшее прогрессирование гипоксии и смешанного ацидоза вызывает раскрытие прекапиллярных сфинктеров, децентрализацию кровообращения с падением АД, что соответствует клинике 2-й фазы гиповолемического шока, то есть развивается гемодинамический коллапс, снижающий тканевую перфузию в жизненно важных органах.

5. Активация плазменных протеаз на фо­не гиперкатехоламинемии, ацидоза и повреждения эндоте­лия, то есть активация тромбиновой, фибринолитической, кининовой и системы комплемента, что ведет к эндотоксикозу продуктами протеолиза и вместе с ацидозом — к поврежде­нию мембран клеток, митохондрий, лизосом, рибосом, гематоэнцефалического барьера, повышению сосудистой проницае­мости, падению сосудистого тонуса, деструкции клеток (в том числе и эритроцитов), отеку интерстициального пространст­ва, сладж-феномену, запуску внутрисосудистого свертывания, тромбозу, блокаде микроциркуляции, дистрофическим процес­сам. Важное место в патогене­зе интранатальной асфиксии, а особенно повреждения ЦНС отводят активации продукции оксида азота эндотелием. В высо­ких концентрациях он оказывает токсическое действие на нейроны, а также вызывает неуправляемую вазодилятацию мозговых сосудов, нарушая процессы ауторегуляции мозгово­го кровотока.

6. Грозным осложнением асфиксии при ее тяжелом тече­нии является ДВС-синдром , с тромбогеморрагическими рас­стройствами на фоне полиорганной недостаточности в виде нарушений ЦНС, дыхательной недостаточности (ДН), сер­дечной недостаточности (СН), острой почечной недостаточ­ности (ОПН), поражения печени, надпочечниковой недоста­точности.

Патогенез асфиксии, возникшей у ребенка с хронической антенаталъной гипоксией

Фон: антенатальная пневмопатия, энцефалопатия, ангиопатия, незрелость ферментных систем печени, низкие резервы надпочечников и щитовид­ной железы, вторичный иммунодефицит, гипоксемия, гиперкапния и метаболическоий ацидоз уже внутриутробно.

Перинатальная гипоксия и родовой стресс наступают в условиях уменьшения или даже исчерпа­ния резервов адаптации.

Тяжесть антенатального страдания, состояние адаптацион­ных механизмов, степень ДН, ОПН, СН, отек мозга, пораже­ние печени, ЖКТ и гнойно-септические осложнения опреде­ляют течение и прогноз сочетанной гипоксии.

Схематически патогенез асфиксии новорожденного, развившейся на фоне хронической антенатальной гипоксии представлен на рис. № 2.

Классификация

В 1952 г. американский акушер Виржиния Апгар предложила шкалу клинической оценки состояния но­ворожденного через 1 и 5 мин после рождения (табл. № 1). В настоящее время общепринято, что оценка лишь по шка­ле Апгар не может быть единственным критерием асфиксии, и низкая оценка по Апгар через 1 мин после рождения не все­гда синоним асфиксии, так как ее могут иметь дети, рожден­ные в состоянии кардиореспираторной депрессии . Если причины кардиореспираторной депрессии чет­ко установлены и дальнейшая динамика клиники (после оказания экстренной помощи при рождении) подтверждает ее, то диагноз асфиксии неце­лесообразен.

Патогенез асфиксии на фоне хронической антенатальной гипоксии Рис.№2

Антенатальный статус
Гипоксия	Патологический ацидоз		Гиперкапния

Угнет. ЦНС

ПФК венозный застой

Апноэ

Коллапс АД

Сладж

Водно- электролитный дисбалланс

Поврежде-ние мембран

Отек мозга

ДН

ОПН

СН

ОНН

ЯНЭК

Анемия

Гн.-сеп. осл.

Тромбоз Геморрагии

Шкала Апгар

Шкала Апгар позволяет оценить состояние новорожденного в цифровом выражении от 0 до 10 баллов. По шкале Апгар должны оцениваться все дети первых минут жизни. Она имеет практическую значимость не только в период пребывания ребенка в отделении новорожденных, но и в более старшем возрасте, когда его состояние при рождении необходимо учитывать при постановке диагноза. Шкала предложена Вирджинией Апгар, доктором медицины, анестезиологом, в 1953 г. Проста, как все гениальное. Сама автор пыталась модернизировать ее, но ничего более удобного и столь широко распространенного, ей создать не удалось.

Шкала Апгар Таблица № 1

Оценка ребенка по шкале Апгар проводится через 1 и 5 мин после рождения. Она дает почти объективное ретроспективное представление об объеме реанимационных мероприятий, которые требовалось провести ребенку при родах и ответных реакциях организма ребенка на эти попытки реанимации. Оценка по шкале Апгар можетне иметь особого значения в процессе проведения реанимации . В эти напряженные моменты определение частоты сердечных сокращений, цвета кожи и характера дыхательных движений позволяет быстро и безошибочно решить вопрос о необходимости продолжения реанимационных мероприятий.

Кардиореспираторная депрессия при рождении — синдром, характеризующийся наличием при рождении и в первые ми­нуты жизни угнетения основных жизненных функций, включая брадикардию, неэффективное дыхание (гиповентиляцию), пониженный мышечный тонус, угнетение ЦНС, но при отсутствии в крови гиперкапнии, нередко и гипоксемии. При оценке по Апгар через 1 мин такие дети име­ют 4-6 баллов, но через 5 мин — 7 баллов и выше.

В диагнозе и выписной справке необходимо указать, острую или сочетанную асфиксию перенес ребенок, а также со­путствующие состояния и осложнения.

При средней степени тяжести асфиксии оценка на 1-й минуте составляет 4-6 баллов и к 5-й минуте достигает 6-7 бал­лов, имеются клинические признаки I-II стадии шока, потре­бовавшие инфузионной терапии в сочетании с инотропами.

Тяжелую асфиксию диагностируют у ребенка, имеющего оценку до 3 баллов включительно через 1 мин и клинические признаки шока II или III стадии (т.е. клинические признаки по­лиорганного поражения), потребовавшие инфузионной тера­пии с применением инотропов более 1 ч (резистентный шок) на фоне адекватной ИВЛ и рациональной температурной защиты.

Основными критериями тяжести асфиксии должны быть:

1) ответ на адекватную терапию

2) течение и исход патологии в раннем неонатальном периоде, отражающие выраженность повреждения витальных функций.

Таким образом, оконча­тельно тяжесть асфиксии можно определить не в родильной ком­нате, а по окончании раннего неонатального периода.

Клиническая картина

Среднетяжелую асфиксию констати­руют в том случае, когда нормальное дыхание не установи­лось в течение 1 минуты после рождения, но частота сердце­биений 100 и более в минуту. Мышечный тонус незначитель­ный, реакция на раздражение слабая. Оценка по шкале Апгар через 1 и 5 минут — 4-6 баллов (синяя асфиксия). В первые минуты жизни отмечается умеренно выраженный синдром угнетения ЦНС: снижение спонтанной двигательной актив­ности, реакции на осмотр, угнетение рефлексов новорожден­ных (особенно часто — автоматической ходьбы, опоры, ползанья по Бауэру). Крик малоэмоциональный. Кожный покро­в цианотичен, однако при дополнительной оксигенации быстро розовеет. Нередко при этом сохраняется акроцианоз. При аускультации выявляют тахикардию, приглушение тонов сердца, ослабленное дыхание, наличие проводных разнока­либерных хрипов. Дыхание после затяжного первичного ап­ноэ — ритмичное, с подвздохами, иногда с западением межреберий и втягиванием грудины.

Обычно в первые часы жизни синдром угнетения сменяет­ся гипервозбудимостью: характерны мелкоразмашистый тре­мор рук, усиливающийся при крике и беспокойстве, раздра­женный крик, нарушение сна, частые срыгивания, гипересте­зия, спонтанный рефлекс Моро (1 фаза). При этом могут наблюдаться снижение или уг­нетение рефлексов опоры, ходьбы и ползанья по Бауэру, мы­шечная гипотония или дистония. Описанные нарушения явля­ются функциональными и преходящими. В случае проведения адекватной терапии состояние детей, перенесших острую среднетяжелую асфиксию, быстро улучшается и становится удов­летворительным к концу раннего неонатального периода.

Тяжелая интранатальная асфиксия характеризуется следу­ющим: пульс при рождении - менее 100 ударов в минуту, ды­хание отсутствует или резко затруднено, кожа бледная, имеет­ся мышечная атония. Реакция на носовой катетер отсутству­ет. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 0-3 балла (белая ас­фиксия).

Состояние ребенка при рождении расценивается как край­не тяжелое. Обычно отсутствуют спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр, мышечный тонус. Физиоло­гические рефлексы угнетены. Цвет кожных покровов цианотично-бледный или бледный и восстанавливается при актив­ной оксигенации медленно. Тоны сердца приглушенные или глухие, возможен систолический шум. Физикальные данные над легкими вариабельны. Меконий обычно отходит до или во время родового акта, что при начавшихся внутриутробно дыхательных движениях способствует аспирации околоплод­ных вод с меконием.

Клиника затяжной острой асфиксии близка к шоку 2 ст. Кож­ные покровы приобретают землистый оттенок. Отмечаются выраженные признаки нарушения периферической (симптом «белого пятна» — более 3 с) и центральной гемодинамики (артериальная гипотензия, снижение цент­рального венозного давления, при выраженной сердечной недостаточности оно может и повышаться). В неврологичес­ком статусе имеются признаки комы или ступора: отсутствует реакция на осмотр и болевое раздражение, выражены адина­мия, арефлексия, атония. Глаза закрыты, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, возможны как миоз, так и мидриаз, а также горизонтальный и вертикальный нистагм. Самостоятельное дыхание отсутствует, а при попытке дыхательных движений выражено участие вспомогательной мускула­туры. Характерны частые приступы апноэ. Тоны сердца глу­хие, иногда их удается выслушать только в эпигастральной области. Грубый систолический шум проводится хорошо на сосуды и экстракардиально. При сердечной недостаточности характерно увеличение границ относительной сердечной ту­пости. Над легкими выслушиваются проводные и влажные разнокалиберные хрипы (следствие аспирации) на фоне ос­лабленного дыхания (следствие ателектазов).

При пальпации живота выявляется гепатомегалия, особен­но характерная для детей, перенесших хроническую внутри­утробную гипоксию, а при аускультации — слабая перисталь­тика кишечника. Могут быть признаки динамической ки­шечной непроходимости, обусловленные ишемией и метабо­лическими расстройствами.

На фоне стабилизации состояния появляются признаки гипертензионного синдрома: крупноразмашистый тремор, глазная симптоматика, выбухание большого родничка; не­редко отмечается судорожный синдром при сохранении мы­шечной гипотонии, отсутствии сосательного и глотательного рефлексов. При благоприятном течении со 2-3-х суток появ­ляются признаки стабилизации гемодинамики, сухожильные рефлексы, физиологические рефлексы новорожденного (ча­ще всего Бабкина, Моро — 1-я фаза, верхний и нижний хвата­тельные, Бабинского, Галанта), а также самостоятельное ды­хание, глотательный, а затем и сосательный рефлексы.

Течение постасфиктического синдрома при любой тяжести в момент рождения определяется условиями внутриутробно­го развития, наличием сопутствующих заболеваний и ослож­нений, а также адекватностью интенсивной терапии и выхаживания.

Отличительными признаками острой асфиксии, возник­шей на фоне хронической внутриутробной гипоксии, явля­ются:

1) более тяжелое состояние при рождении;

2) большая частота родового травматизма;

3) выраженность неврологических проявлений вследствие антенатального и интранатального повреждения ЦНС;

4) более частое поражение легких и более тяжелое течение РДС вследствие антенатальной пневмопатии, аспирации мекониальных околоплодных вод, персистирующей легочной гипертензии, чаще возникают вторичный де­фицит сурфактанта и инфекционные процессы в легких;

5) высокая частота геморрагического синдрома, обуслов­ленного поражением эндотелиоцитов и повышением сосудис­той проницаемости, гипоагрегацией тромбоцитов, наруше­нием коагуляционного и антикоагуляционного гемостаза, сни­жением белковосинтетической функции печени. Повышен риск возникновения ДВС-синдрома;

6) более выражены при рождении и длительно сохраняют­ся расстройства водно-электролитного баланса, КОС и гемодинамики в виде гиповолемии, патологического ацидоза, гипоксемии и гиперкапнии;

7) склонность к гипогликемии, гипокальцемии, гипомагниемии, гиперкалиемии;

8) большая чувствительность к кислородотерапии в сочета­нии с большей частотой ее осложнений;

9) большая чувствительность к диуретикам в первые сутки жизни при более редком развитии выраженной олигурии;

10) частое сочетание с внутриутробными инфекциями и склонность к септическому течению интра- и постнатальных инфекций;

11) большая частота отдаленных последствий, в частности энцефалопатии

Таким образом, сочетанная (анте- и интранатальная) гипо­ксия приводит к более тяжелому течению постгипоксического синдрома, частым инфекционным осложнениям и менее благоприятному прогнозу.

Осложнения

Существуют две группы осложнений: ран­ние (развиваются в первые часы, сутки жизни) и поздние (с конца первой недели жизни и позднее). Обе группы ослож­нений классифицируют по поражению органов и систем. На рисунке № 2 представлены ранние и поздние осложнения по системам:

Рисунок № 2

Диагностика

Асфиксию диагностируют на основании оценки состояния новорожденного по шкале Апгар, а также динами­ки основных клинико-лабораторных данных. Все дети, родившиеся с низкой оценкой по шкале Апгар, подлежат мониторному наблюдению на протяжении нескольких часов или суток, то есть непрерывному сле­жению за состоянием ряда жизненно важных функций орга­низма и параметров гомеостаза.

Клинический мониторинг включает: а) учет массы тела (2 ра­за в сутки); б) динамические записи об изменении клиничес­кого состояния ребенка (неврологический, соматический статус); в) регулярные отметки (каждый час) параметров ИВЛ; г) учет получаемого объема жидкости (питание, инфу-зионная терапия, разведение препаратов) и состава (калораж, расчет белков, жиров и углеводов); д) учет объема всех потерь жидкости (мочи, кала, срыгиваний, застойного содержимого желудка, рвотных масс); е) обязательный учет темпа диуреза (каждые 4-6 ч), подведение жидкостного баланса каждые 6-8 ч; ж) при каждом осмотре ребенка оценивают симптом «белого пятна».

Аппаратный мониторинг включает регистрацию ЧСС, пока­зателей артериального давления, центрального венозного давления, оксигенации тканей (сатурации).

Лабораторный мониторинг: а) гематокрит, гемоглобин, ко­личество лейкоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбо­цитов, цветовой показатель и лейкоцитарная формула; б) КОС (рН, BE, pCO₂ , рО₂ ); в) посевы крови, мокроты, мочи, желудочного содержимого, стула, ликвора, отделяемого из пупочной ранки и слухового прохода с обязательной окрас­кой и микроскопией мазка по Граму; г) клинический анализ мочи; д) биохимический анализ крови: уровень глюкозы, об­щего белка, билирубина и его фракций, активность транс-аминаз, концентрация мочевины, калия, натрия, кальция, магния, е) осмолярность крови и мочи; ж) коагулограмма; з) копрограмма; и) рентгенограмма грудной клетки и живота. Объем лабораторного обследования и его частота зависят от тяжести состояния больного и возможностей стационара. Не­обходимо только учитывать, что при изменении состояния больного, параметров ИВЛ, режимов и состава инфузионной терапии должен быть налажен соответствующий лаборатор­ный контроль. Особенно это касается уровня глюкозы, каль­ция, показателей «красной крови», КОС.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз асфиксии проводят с состояниями, вызывающими кардиореспираторную депрессию при рождении, а также с острыми кровопотерями (в том числе при травмах вну­тренних органов), внутричерепными кровоизлияниями, поро­ками развития сердца и мозга, с заболеваниями легких, внут­ричерепной родовой и спинальными травмами, диафрагмальной грыжей. При этом надо помнить, что упомянутые заболе­вания могут приводить к асфиксии, ассоциироваться с ней или мимикрировать ее. У переношенных детей особенно часто встречаются синдром аспирации мекония, родовые травмы, персистирующая легочная гипертензия и пневмоторакс, а у не­доношенных — синдром дыхательных расстройств, внутричерепные кровоизлияния, синдром гипераммониемии.

Лечение

Асфиксия новорожденных — терминальное состо­яние, выведение из которого требует использования обще­принятых реанимационных принципов, сформулированных П.Сафаром (1980) как ABC -реанимация, где:

А - airway — освобождение, поддерживание свободной проходимости воздухоносных путей;

В - breath — дыхание, обеспечение вентиляции — искусст­венной (ИВЛ) или вспомогательной (ВИВЛ);

С - cordial, circulation — восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Некоторые авторы выделяют еще один, четвертый этап:

D - Drags ― введение лекарственных средств.

Министром здравоохранения Российской Федерации 28 декабря 1995 года подписан ПРИКАЗ № 372 "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале" и разработаны Методические указания, которые должны являться алгоритмом действия в ОКАЗАНИИ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ.

Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:

1) Прогнозирование необ ходимости реанимации

· Персонал pодильногo зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать.

· В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа анте- и интранатальных факторов риска.

2) Готовность персонала и оборудования к проведению реанимации

Процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:

· Создание оптимальной температурной среды для новорожденного (поддержание температуры воздуха в родильном зале не ниже +24°С + установка источника лучистого тепла, заранее нагретого)

· Подготовку всего реанимационного оборудования, размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию

· Обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме: один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации.

· Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемом реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская cecтра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.

· При многоплодной беременности надо иметь в виду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе.

ЦИКЛ "ОЦЕНКА - РЕШЕНИЕ - ДЕЙСТВИЕ"

Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий.

При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины, произвольные движения мышц). При отсутствии всех 4 признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказывать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного: самостоятельного дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.

Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1-й минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии.

Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1-й и 5-й минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуются продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20-й минуты жизни.

ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

1. НАЧАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.

А. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах:

1) При рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).

2) Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла.

3) Насухо его вытереть теплой пеленкой.

4) Убрать влажную пеленку со столика.

5) Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку.

6) При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей (ВДП) отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера Dе Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм). (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки!)

7) Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем 1—2-кратного (но не более!) похлопывания по стопам.

NB! Весь процесс проведении начальных меропринтий должен занимать не более 20 секунд.

Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах (меконий, кровь, мутные):

1) При рождении головы (до рождения плечиков!) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером размером не менее 10Fr (№ 10).

2) Сразу после рождения ребенка зафиксировать время (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы).

3) В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.

4) Поместить ребенка под источник лучистого тепла.

5) Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 15— 30° головным концом.

6) Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии.

7) Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой (не катетером!) соответствующего диаметра, подключенной через тройник к электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).

8) Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.

9) Убрать влажную пеленку со столика.

NB! Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд.

2. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ.

А. Оценка дыхания . Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

1) Отсутствует (первичное или вторичное апноэ) — начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

2) Самостоятельное, но неадекватное (судорожное типа gasping или нерегулярное, поверхностное) — начать ИВЛ,

3) Самостоятельное регулярное — оценить ЧСС.

Б. Оценка ЧСС. — Определите ЧСС за 6 секунд, используя один из трех методов:

- аускультация сердечных тонов,

- пальпация верхушечного толчка,

- пальпация пульса на сонных, бедренных или артериях пуповины.

- Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту.

Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

- ЧСС не менее 100 ударов в минуту — проводите масочную ИВЛ 100%-ным кислородом до восстановления нормальной ЧСС.

- ЧСС более 100 ударов в минуту — оцените цвет кожных покровов.

В. Оценка цвета кожных покровов . Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:

- Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп — наблюдать. Если все нормально — приложить к груди матери.

- Цианотичные кожа и видимые слизистые — проводить ингаляцию 100%-ным кислородом через лицевую маску до исчезновения цианоза.

3. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Показания к ИВЛ :

- самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ)

- самостоятельное дыхание неадекватное (типа gasping, нерегулярное, поверхностное)

Техника ИВЛ . ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком (Amhu, Penlon, и т.п.) через лицевую маску или через эндотрахеальную трубку. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений.

В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочным ИВЛ является подозрение на диафрагменную грыжу.

ИВЛ через лицевую маску:

а) Перед началом ИВЛ:

- проверьте исправность дыхательного мешка

- подключите его к источнику кислорода (оптимально — через увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси)

- выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким обтуратором)

- уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой («поза для чихания»)

в) Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

- частота дыхания — 40 в минуту (10 вдохов за 15 секунд),

- концентрация кислорода и газовой смеси — 90-100%.

- количество пальцев, участвующих в сжатии мешка — минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,

- длительность начального этапа вентиляции — 15-30 секунд.

1) Желудочный зонд.

· Введение зонда в желудок показано только в том случае, если проведение масочной ИВЛ затягивается более 2 минут

· Используйте стерильный желудочный зонд № 8: зонд большего диаметра нарушит герметичность дыхательного контура. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее — до мечевидного отростка (длину катетера измеряйте приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ)

· Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно отсосите содержимое желудка, после чего зафиксируйте на щеке ребенка лейкопластырем, оставив его открытым на весь период масочной ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время.

2) Ротовой воздуховод в ходе масочной ИВЛ может потребоваться при:

-двусторонней атрезии хоан

-синдроме Пьера-Робена

-невозможности обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка

В реанимационном наборе должно быть два воздуховода: один для доношенных, другой — для недоношенных детей. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки; манжета при этом должна оставаться на губах ребенка.

ИВЛ через эндотрахеальную трубку

Показания к интубации трахеи:

— подозрение на диафрагменную грыжу

— аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи

— неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты

— апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель

Перед интубацией трахеи:

— проверьте исправность дыхательного мешка

— подключите его к источнику кислорода

— приготовьте ларингоскоп и эндотрахеальную трубку

— уложите ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой.

Выполните интубацию тpaxeи:

Выберите эндотрахеальную трубку (ЭТ) нужного размера, пользуясь таблицей: Таблица № 2

Помните: максимальное время, отводимое на ларингоскопию и интубацию трахеи, — 20 секунд!

При подготовке к интубации детей с массой тела менее 1500 г целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку (с целью уменьшения мертвого пространства), обрезав ее стерильными ножницами на уровне отметки 13 см. Присоедините клинок к ларингоскопу (№ 0 — для недоношенных, № 1 — для доношенных детей) и проверьте подсветку. Введите клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и осторожно продвиньте его до основания языка. Осторожно поднимите клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, при правильном введении ларингоскопа в поле зрения открывается голосовая щель, ограниченная надгортанником сверху и голосовыми связками по бокам. Если при пpоведении ларингоскопии мешает секрет, произведите его отсасывание под контролем зрения. После четкой визуализации голосовой щели введите ЭТ в ротовую полость с правой стороны, не заслоняя ей поле зрения в момент размыкания голосовых связок (если ребенок совершает дыхательные движения) между ними до четкой отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки.

Таблица № 3

Можно также пользоваться формулой: "масса тела (кг) + 6", которая показывает глубину введения трубки от верхней губы.

При правильном положении ЭТ Вы увидите :

— симметричную экскурсию грудной клетки.

— oтсутствиe вздутия живота и его движений при вдохе.

Продолжая ИВЛ, выполните аускультацию грудной клетки с помощью ассистента, который должен последовательно приложить фонендоскоп в трех точках:

— в правой аксиллярной oбласти

— в левой аксиллярной области

— в области эпигастрия

При правильном положении трубки Вы обнаружите симметричное проведение дыхания с обеих сторон грудной клетки и отсутствие дыхательных шумов и области эпигастрия.

Убедившись в том, что экскурсия грудной клетки удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции, соблюдая при этом следующие требования:

- частота дыхания — 40 в минуту (10 вдохов за 15 секунд) при соотношении времени вдоха и выдоха 1:1 (время вдоха 0,7 секунды)

- концентрация кислорода в газовой смеси — 90-100%

- количество пальцев, участвующих в сжатии мешка, — минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки

- если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление в дыхательных путях с помощью манометра, следует первые 2-3 вдоха выполнить с максимальным давлением в конце вдоха 30-40 см вод.ст., а при последующих поддерживать его в пределах 15-20 см.вод.ст. при здоровых легких и 20-40 см. вод.ст. — при аспирации мекония или РДС; положительное давление в конце выдоха (PEEP) следует поддерживать на уровне 2 см вод. ст.

- при применении объемного респиратора дыхательный объем необходимо задать из расчета 6 мл/кг

- длительность начального этапа вентиляции — 15-30 секунд.

После начального этапа ИВЛ в течение 15-30 секунд (!) произведите оценку ЧСС:

¨ При ЧСС выше 80 ударов в минуту — продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оценивайте цвет кожных покровов.

¨ При ЧСС менее 80 ударов в минуту, продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.

4. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

Показания к непрямому массажу сердца : ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение 15-20 секунд.

Техника непрямого массажа сердца

Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:

· С помощью двух пальцев (указательного и среднего или среднего и безымянного) одной кисти

· С помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку

В обоих случаях ребенок должен находиться на твердой поверхности и надавливания на грудину должны осуществляться на границе средней и нижней трети (избегать давления на мечевидный отросток из-за опасности травмы левой доли печени!) с амплитудой 1,5 — 2.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).

Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу выдоха при соотношении "вдох: сжатия грудины" = 1:3.

Первая oценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.

- При ЧСС выше 80 ударов в минуту — прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

- При ЧСС ниже 80 ударов в минуту — продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ (если ИВЛ проводилась через лицевую маску — выполните интубацию трахеи) и начните лекарственную терапию.

5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Показания к лекарственной терапии :

1. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ.

2. Сердцебиения отсутствуют.

Препараты , используемые при реанимации новорожденного в родильном зале:

1) раствор адреналина и разведении 1:10000

2) растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: альбумин 5%-ный — изотонический раствор натрия хлорида — раствор Рингер-лактат

3) 4%-ный раствор натрия гидрокарбоната

Способы введения лекарств:

1) Через катетер в пупочной вене.

· Для катетеризации пупочной вены необходимо использовать пупочные катетеры размером 3,5—4Fr или 5—Fr (отечественные № 6 или 8) с одним отверстием на конце.

· Катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1—2 см ниже уровня кожи до появления свободного тока крови. При глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами.

· Сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить. Лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка + 1 см.

2) Через эндотрахеальную трубку — только адреналин, после чего необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких.

Адреналин

Показания:

· ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ

· Сердцебиения отсутствуют. В этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца

КОНЦЕНТРАЦИЯ: 1:10 000 - 0,01% (1мл из ампулы 0,1% адреналина развести физиологическим раствором до 10 мл)

ДОЗА: 0,1 - 0,3 мл/кг приготовленного раствора.

В/в пуповины. Эндотрахеально дозу увеличивают в 3 - 5 раз.

СКОРОСТЬ введения – резко струйно.

ДЕЙСТВИЕ:

· увеличивает частоту и силу сердечных сокращений

· вызывает перифирическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления

ОЖИДАЕМЫЙ эффект: через 30 секунд от момента введення ЧСС должна достигнуть 100 уд. в минуту.

—Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

— Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которыхповторите введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые5 минут),

— если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии введите один из pастворов для восполнения ОЦК.

— при подтвержденном пли предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе введитe бикарбонат натрия.

Растворы для восполнения ОЦК

ПОКАЗАНИЯ: симптомы острой кровопотери или гиповолемии

— сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию

— слабый, нитевидный пульс

— симптом "бледного пятна" 3 cекунды и более

— низкое артериальное давление (если применяется мониторинг АД)

— oтcyтствиe эффекта (или слабый эффект) от проводимых реанимационных мероприятий

Альбумин 5%-ый или 10 %

И зотонический раствор натрия хлорида.

Раствор Рингеpa.

ДОЗА: 10 мл/кг.

В/вену пуповины, в течение 5-10 минут (2мл/мин).

ДЕЙСТВИЕ:

- Восполнение дефицита ОЦК

- Уменьшение метаболического ацидоза зa cчет улучшения тканевой перфузии.

Исчезает бледность, нормализуется пульс, повышается АД, улучшается периферическое кровообращение.

― При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 80 ударов в минуту другиe медикаменты не вводят, прекращают непрямой массаж сердца и продолжают ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания

― При сохраняющихся признаках гиповолемии повторите введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе

― Если сохраняется брадикардия ниже 80 ударов в минуту, продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите бикарбонат натрия.

Гидрокарбонат натрия

Показания:

· подтвержденный декомпенсированный метаболический анндоз (рН = 0,7, ВЕ >12)

· отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, адреналина и восполнения ОЦК (предполагаемый тяжелый ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание)

Концентрация вводимого раствора - 4% (0.5 мэкв/мл).

Доза― 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4%-ного раствора.

Вводят в вену пуповины не быстрее чем за 2 минуты 1 мэкв/кг/мин.

Действие:

- устранение метаболического ацидоза

- в определенной степени восполнение дефицита ОЦК.

Ожидаемый эффект: сразу после введения препарата на фоне уменьшения метаболического ацидоза ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту и более.

NB!

* Применение гидрокарбоната натрияцелесообразно при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии. Его введение не оправдано при интранатальной гипоксии.

* Вводить гидрокарбонат натрия можно только на фоне адекватной ИВЛ!

* Для уменьшения риска внутрижелудочкового кровоизлияния вводите , гидрокарбонат натрия только в рекомендуемой концентрации и с указанной скоростью.

Чаще всего соду вводят после 10 минут реанимации.

— При повышении ЧСС более 80 в минуту другие медикаменты не вводите, прекратите непрямой массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

— Если ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массажсердца и ИВЛ, на фоне которых

— повторите введение адреналина

— при сохранении признаков гиповолемии введите один из растворов для восполнения ОЦК

Из других препаратов, заслуживающих упоминания, но отсутствующих в протоколе реанимации, по Приказу № 372 нужно сказать об ингибиторах наркотических анальгетиков , которые следует применять у детей, матери которых не более 4 часов до родов получали наркотические анальгетики. Противопоказанием является наркомания матери.

Налоксона гидрохлорид ― наркан

ДОЗА: 0,1 - 0,2 мг/кг

ФОРМА ВЫПУСКА: 0,4 мг/мл и 1 мг/мл.

6. ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Реанимационные мероприятия в родильном зале прекращают, ecли в течение первых 20 минут после рождения на фоне проведения адекватных реанимационныхмероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют).

Положительный эффект реанимационныx мероприятий (в течение первых 20 минут после рождения восстанавливаются адекватное дыxаниe, нормальные ЧСС и цвет кожных покровов) служит основанием к прекращению ИВЛ и массажа сердца.

Необходимо помнить, что реанимация в родильном зале является лишь первым этапом оказания помощи детям, родившимся в асфиксии. Дальнейшее наблюдение и лечение проводят по возможности в отделении (палате) интенсивной терапии, куда ребенка переводят с соблюдением необходимых правил транспортировки сразу по окончании реанимационных мероприятий.

В дальнейшем комплексное лечение проводится по общим принципам интенсивной посиндромной терапии.

По окончании реанимационных мероприятий необходимо заполнить карту "Реанимации новорожденного в родильном зале".

ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ КАРТЫ ПЕРВИЧНОЙ И РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

"Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале" — учетная форма 097-1/y-95 заполняется на каждого новорожденного во всех лечебно-профилактических учреждениях, в которых оказывается родовспомогательная помощь, врачом (неонатологом или акушером-гинекологом) или, при отсутствии врача, акушеркой после завершения комплекса реанимационных мероприятий. Является вкладным листом к форме 097/у "История развития новорожденного".

"Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале" содержит сведения о степени перинатального риска, обусловленного факторами, предрасполагающими к острой гипоксии плода и новорожденного:

· о характере амниотических вод

· о состоянии новорожденного по признакам живорождения (самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры)\

· по цвету кожных покровов

· о проводимых первичных и реанимационных мероприятиях

· об исходе первичной и реанимационной помощи

Тестовый контроль по теме: Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

1. Признаками живорожденности считают:

1) Самостоятельное дыхание

2) Сердечная деятельность

3) Пульсация пуповины

4) Произвольные движения мускулатуры

5) Хотя бы один из перечисленных признаков

2. Оценка по какой шкале свидетельствует о наличии или отсутствии асфиксии у ребенка при рождении:

1) Сильвермана

2) Дементьевой

3) Апгар

4) Доунса

3. Факторы риска рождения ребенка в асфиксии:

1) Недоношенность

2) Переношенность

3) Заболевания матери

4) Гестоз

5) Все перечисленные

4. Изменения в плаценте, расцениваемые как компенсаторные при хронической внутриутробной гипоксии:

1) Окклюзия сосудов

2) Увеличение массы плаценты

3) Гиперплазия капиллярной сети ворсин

4) Верны 2 и 3

5. Тяжелая перинатальная гипоксия может вызывать:

1) Отек мозга

2) Внутричерепные кровоизлияния

3) Легочную гипертензию

4) Аспирацию мекония

5) Шок

6) ДВС

7) Все перечисленное

6. Умеренная асфиксия новорожденных соответствует оценке по шкале Апгар:

1) 8-9 баллов

2) 7-8 баллов

3) 4-6 баллов

4) 3-5 баллов

7. Тяжелая асфиксия новорожденных соответствует оценке по шкале Апгар:

1) 9-10 баллов

2) 3-5 баллов

3) 1-2 балла

4) 0-3 балла

8. К основным принципам АВС-реанимации относят:

1) Освобождение воздухоносных путей

2) Обеспечение легочной вентиляции

3) Восстановление сердечной деятельности

4) Все перечисленное

5) Все перечисленное кроме 1

9. Показаниями для эндотрахеальной интубации являются:

1) Неэффективность вентиляции через маску

2) Подозрение на обтурацию дыхательных путей

3) Аспирация мекония

4) Необходимость длительной ИВЛ

5) Все выше перечисленное

10. Раствор адреналина при реанимации новорожденных используют в разведении:

1) 1:100

2) 1:200

3) 1:1000

4) 1:10000

11. Растворы для восполнения ОЦК вводят из расчета

1) 10 мл/кг

2) 20 млкг

3) 30 мл/кг

4) 100 мл/кг

12. Раствор натрия гидрокарбоната вводят при реанимации новорожденным:

1) 4% 1-2 ммоль/кг

2) 7% 2-4 мл/кг

3) 4% 1-2 мл/кг

Эталоны ответов к тестам по теме: Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

1. 5

2. 3

3. 5

4. 4

5. 7

6. 3

7. 4

8. 4

9. 5

10. 4

11. 1

12. 1

Клинические задачи по теме Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

Задача 1.

Новорожденный С. от 2-ой беременности, 1-ых родов в 36 недель. Первая беременность 3 года назад закончилась мед. абортом без осложнений. Ма­тери 29 лет, страдает артериальной гипертонией. Данная беременность протекала с угрозой прерывания в 10 недель, фарингитом в 26-27 недель, повышением АД в 32 недели беременности, анализы мочи нормальные, оте­ков не было. Первый период родов 10 часов, второй ― 35 минут, безводный промежуток ― 6 часов. Околоплодные воды светлые. Мас­са ребенка при рождении 1750 г, длина 49 см. Оценка по шкале Апгар через минуту - 5 баллов, через 5 минут - 7 баллов.

Ваш диагноз? Укажите этапы оказания первичной помощи новорожденному в родовом зале.

Задача 2.

Новорожденный А. от молодых здоровых родителей. Беременность III, роды II. Две предыдущие беременности закончились медабортами без осложнений. Настоящая беременность протекала с гестозом в I и II половине. Лечилась в отделении патологии беременных. Получала комплексную терапию. Роды в срок. Масса при рождении 3200 г, длина 54 см. Ребенок ро­дился в состоянии тяжелой асфиксии. Роды осложнились тугим обвитием пуповины вокруг шеи. После оказания мер реанимации переведен в отделе­ние новорожденных в тяжелом состоянии.

Определите объем лабораторного обследования данному ребенку.

Задача 3.

Новорожденный К. от I беременности, срочных родов в 26 лет. Мать страдает врожденным пороком сердца. Ребенок родился с массой 3000 г, длиной 49 см, в асфиксии средней степени тяжести (оценка по шкале Ап­гар 6-7 баллов). После оказания неотложной помощи в состоянии средней степени тяжести переведен в отделение новорожденных. При объективном исследовании неонатологом отмечается: ребенок вялый, адинамичный, циа­ноз носогубного треугольника и дистальный цианоз, тонус мышц снижен, периодически тремор конечностей и подбородка. Из рефлексов новорожденного хорошо вызываются рефлексы орального автоматизма, Переза, Галан­та, спонтанные рефлексы Моро и Бабинского, остальные не вызываются. При исследовании внутренних органов определяется приглушенность сер­дечных тонов, в остальном - без патологии. Меконий отошел. Мочится достаточно.

Назначьте режим выхаживания и вскармливания данному ребенку.

Задача 4.

Родился ребенок в состоянии асфиксии. Ребенку провели санацию верхних дыхательных путей, обсушили, поместили под источник лучистого тепла, повели тактильную стимуляцию. У ребенка отмечаются общий цианоз кожи и слизистых, спонтанное дыхание, пульс - 100 в минуту. Ваша тактика?

ЗАДАЧА 5.

Ребенок от IV беременности, I родов в 43 недели. Первые 3 беременности закончились медабортами. Матери 35 лет, страдает гипертонической болезнью. Беременность протекала с гестозом 1 и П половины, роды затяжные, проводилась родостимуляция. Околоплодные воды зеленые в виде горохового супа. Масса ребенка после рождения 3000 г, длина тела 50 см, оценка по шкале Апгар 2 балла (генерализованный цианоз, полностью отсутствует двигательная активность и рефлекторная возбудимость, пульс нитевидный 60 в мин., дыхание отсутствует.

Диагноз? Меры реанимации.

ЗАДАЧА 6.

А. Новорожденнный мальчик, масса 3000г, 1-ые сутки, родился от 3-й беременности, протекавшей с тяжелым гестозом, вторых запоздалых родов в 42 недели. Оценка по шкале Апгар 1-3 балла. Околоплодные воды зеленые. Проводились соответствующие реанимационные мероприятия.

Поставить предварительный диагноз. Что включают реанимационные мероприятия в данном случае?

Б. После перевода в ПИТ состояние тяжелое, цианоз, исчезающий при даче 40% О₂ , одышка 70 в минуту, легкое втяжение межреберий при дыхании, притупление перкуторного звука в задне-нижних отделах легких, ослабленное дыхание, влажные хрипы.

Клинический диагноз? Проведите оценку по шкале Downes или Сильвермана. Каков объем мониторинга? Плановая терапия.

В. На фоне оксигенотерапии методом СДППД через маску оценка по шкале Сильвермана 3 балла.

Какова дальнейшая тактика?

Задача 7.

Девочка от первой беременности, первых срочных родов путем операции кесарева сечения по поводу клинического несоответствия размеров таза и плода. Продолжительность 1 периода родов 16 часов, женщине неоднократно вводили промедол, последнее введение за 30 минут до операции. Извлечение проходило с техническими трудностями. Сразу после рождения ребенок не кричит, дыхания нет, активных движений не совершает. Кожа розовая, сердечные тоны громкие, ритмичные, 140 в минуту.

Предварительный диагноз. Неотложная помощь.

Задача 8.

Мальчик от матери с эпилепсией, принимавшей во время беременности противосудорожные препараты, родился в 37 недель беременности с массой 2200 г, 44 см в умеренной асфиксии. Оценка по шкале Апгар в конце 1-й минуты – 5 баллов. У ребенка имеется расщелина твердого и мягкого неба, гипоплазия нижней челюсти, глоссоптоз. Что включают реанимационные мероприятия в данном случае. Предварительный диагноз.

Задача 9.

Девочка от матери с декомпенсированным сахарным диабетом, тяжелым гестозом родилась путем операции кесарево сечение по экстренным показаниям в 34 недели беременности с массой 3400, длиной 50 см. При рождении состояние клинической смерти. Есть пульсация пуповины.

Диагноз. Реанимационные мероприятия. Тактика неонатолога.

Эталоны ответов к клиническим задачам по теме Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных

К задаче № 1.

Диагноз основной: Асфиксия умеренная.

Фон: Недоношенность I степени, ЗВУР, средней степени тяжести, гипотрофический вариант.

Этапы первичной помощи новорожденному в родильном зале:

1) При рождении головы (до рождения плечиков) отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов катетером № 10.

2) Зафиксировать время.

3) Пересечь пуповину, не дожидаясь прекращения пульсации.

4) Поместить ребенка под источник лучистого тепла.

5) Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой (не забыть убрать мокрую пеленку со столика).

6) Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на 16-30° головным концом.

7) Через 5 сек. после рождения отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов.

8) Провести оценку состояния ребенка.

К задаче №2.

Объем лабораторного обследования:

- клинический анализ крови (гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула);

- КОС;

- парциальное давление кислорода и углекислого газа в крови;

- глюкоза крови;

- биохимический анализ крови (К, Nа, Са, Мg, общий белок, билирубин и его фракции, активность трансаминаз);

- коагулограмма;

- общий анализ мочи.

К задаче № 3.

Поместить ребенка в ПИТ.

Выхаживать в кроватке-грелке, придав положение на животе с повернутой на бок головой, приподнятым тазовым концом.

Давать увлажненный кислород через воронку на 20 мин через 2 часа.

Установить врачебный контроль.

Вскармливание начать через 6 часов после рождения после пробы с дистиллированной водой через соску 7 раз в сутки через 3 часа с 6-тичасовым ночным перерывом. Кормить сцеженным грудным молоком.

К задаче №4.

Тактика врача:

Проводить ингаляцию 100% кислородом через лицевую маску с помощью мешка Амбу до исчезновения цианоза.

Для этого:

а) Перед проведением ИВЛ:

- проверить исправность дыхательного мешка,

- подключить его к источнику кислорода (через увлажнитель, подог­реватель),

- уложить ребенка на спину с валиком под плечами со слегка запро­кинутой головой.

б) Наложить маску на лицо ребенка так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней на подбородок. Прове­рить герметичность, сжав мешок 2-3 раза всей кистью и наблюдая за экскурсией грудной клетки.

в) Провести вентиляцию легких (ЧДД - 40 в', давление 0,2 атм.).

К задаче №5.

Диагноз: Асфиксия тяжелой степени.

Фон: Внутриутробная гипоксия плода, переношенность.

Тактика:

1) При рождении головы отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов.

2) Зафиксировать время рождения.

3) Пуповину пересечь в первые секунды после рождения.

4) Поместить ребенка под источник лучистого тепла и обсушить теплыми пеленками.

5) Отсосать жидкость из ротовой и носовой полости.

6) Выполнить санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии.

7) ИВЛ.

8) Через 20-30 с после начала ИВЛ необ­ходимо подсчитать ЧСС (за 6 с и полученную частоту умно­жить на 10). Если ЧСС менее 80 уд./мин, необходимо начать наружный массаж сердца

9) Если в течение 60 с массажа сердца эффект отсутствует, то следует стимулировать сердечную деятельность введением либо эндотрахеально, либо в вену пуповины адреналина 0,01% р-р в дозе 1 мл (!) (можно каждые 5 минут). Одновременно продолжают ИВЛ и непрямой массаж сердца.

10) Вслед за этим катетеризируют пу­почную вену (длина пупочного венозного катетера равна расстоянию в см от плеча до пупка - 5 см, и кончик кате­тера должен находиться между диафрагмой и левым пред­сердием). При симптоме «белого пятна» (исчезновение после на­давливания пальцем врача) =3 с и более, являющемся при­знаком гиповолемии, надо ввести восполняющие объем рас­творы (5% альбумин, изотонический раствор натрия хлори­да, плазму) в дозе 30-45 мл/кг.

11) Если через 3-5 мин после начала ИВЛ ребенок бледен или цианотичен, или у него бра­дикардия, то вероятен метаболический ацидоз и можно вве­сти натрия гидрокарбонат в дозе 6-12 мл (2-4 мл/кг 4% раствора). Со скоростью 2 мл/ мин.

12) По окончании мер реанимации ребенка перевести в ПИТ.

К задаче № 6

А. Асфиксия тяжелая. Аспирация мекония.

Фон: Переношенность.

· Отсасывать содержимое полости рта уже при рождении головки.

· Сразу после рождения отделить от матери, поместить под источник лучистого тепла, вытереть и заинтубировать. Проводить санацию трахеи непосредственно через интубационную трубку. Только после этого начинают ВВЛ или ИВЛ.

· Удаляют содержимое желудка.

Б.РДС по взрослому типу (постасфиктическая пневмопатия) средней тяжести. Оценка по шкале Сильвермана или Доунса 5 баллов.

-Необходима пульсоксиметрия (Sа О2) и определение РаО2 и РаСО2 в крови, мониторинг гликемии, КОС крови, АД, ЭКГ, электролитного состава крови.

-Оксигенотерапия - кислородная палатка, маска, назальные канюли.

-Антибактериальная терапия - ампициллин 300 тыс/сут и гентамицин 15 мг/сут.

-Коррекция метаболических нарушений - инфузионная терапия 10% глюкозой со скоростью 5 мл/час (120 мл/сут).

-Вибрационный массаж грудной клетки, санация дыхательных путей.

В. Показана ИВЛ.

К задаче № 7

― Медикаментозная кардиореспираторная депрессия.

После рождения головки производят отсасывание слизи изо рта, сразу после рождения ребенка отделяют от матери, принимая в теплые пеленки, обтирают, кладут на сухие пеленки под лучистое тепло, придают ребенку положение с валиком под плечами или на правом боку, проводят санацию изо рта, затем из носа, легкую тактильную стимуляцию по спине или стопам, начинают ИВЛ 100% кислородом через маску. Если нет самостоятельного дыхания, продолжая масочную вентиляцию, ввести налоксона гидрохлорид (наркан) 0,1 % раствора 0,3 - 0,6 мл.

К задаче № 8

― Асфиксия умеренная. Синдром Пьера-Робена.

После первичных мероприятий без замедления необходимо ввести воздуховод и начать ИВЛ через маску, при отсутствии эффекта – интубация трахеи и АИВЛ.

К задаче № 9

― Тяжелая асфиксия у ребенка с диабетической фетопатией, недоношенностью 1 степени.

После первичных мероприятий – масочная ИВЛ 100% кислородом - непрямой массаж сердца - заинтубировать трахею ЭТ 3,5 мм диаметром, на глубину 9 см, продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца, ввести эндотрахеально адреналин 0,01% - 1мл – продолжить ИВЛ и непрямой массаж сердца - катетеризировать или пунктировать пупочную вену, повторно с интервалом 5 минут ввести адреналин 0,01% 0,4 мл - ввести изотонический раствор NaCl или 5%-ый р-р альбумина 30 мл – ввести натрия гидрокарбонат 4% 15 мл в вену пуповины, продолжая ИВЛ.

Вопросы для самоконтроля

1. Понятие асфиксии новорожденных детей.

2. Эпидемиология асфиксии новорожденных.

3. Терминология, применяемая при кардиореспираторной депрессии у новорожденных детей.

4. Каковы причины острой гипоксии новорожденного.

5. Выделите основные факторы риска интранатальной острой асфиксии новорожденного.

6. Назовите основные меха­низмы, приводящих к острой асфиксии новорожденных.

7. Определите ведущие звенья патогенеза острой асфиксии.

8. Особенности патогенеза асфиксии, возникшей у ребенка с хронической антенаталъной гипоксией.

9. Классификация асфиксии новорожденных.

10. Шкала Апгар, ее значение в диагностике и лечении асфиксии новорожденных.

11. Перечислите основные критерии тяжести асфиксии.

12. Клиническая картина асфиксии новорожденного.

13. Каковы отличительные признаки острой асфиксии, возник­шей на фоне хронической внутриутробной гипоксии.

14. Классификация осложнений асфиксии новорожденного.

15. На каком основании диагностируют асфиксию у новорожденного.

16. Что включает клинический мониторинг в постреанимационном периоде.

17. Что включает аппаратный мониторинг в постреанимационном периоде.

18. Что включает лабораторный мониторинг в постреанимационном периоде.

19. Дифференциальный диагноз асфиксии новорожденного.

20. Сформулируйте обще­принятые реанимационные принципы по П.Сафару.

21. Назовите приказ Министра здравоохранения Российской Федерации, который должны являться алгоритмом действия при асфиксии новорожденного.

22. Что является основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале.

23. Кому показано проведение начальных мероприятий при рождении.

24. Что включают начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах.

25. Что включают начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах.

26. Возможные варианты оценки дыхания и дальнейшие действия.

27. Варианты оценки сердечной деятельности и дальнейшие действия. Оценка ЧСС.

28. Возможные варианты оценки цвета кожных покровов и дальнейшие действия.

29. Показания к ИВЛ.

30. Техника ИВЛ.

31. ИВЛ через лицевую маску. Техника проведения, преимущества.

32. Желудочный зонд. Показания.

33. Показания применения ротового воздуховода в ходе масочной ИВЛ.

34. Показания к интубации трахеи.

35. Параметры начального этап вентиляции легких

36. Техника интубации тpaxeи.

37. Показания к непрямому массажу сердца.

38. Техника непрямого массажа сердца.

39. Показания к лекарственной терапии.

40. Препараты и способы введения лекарств при асфиксии новорожденного в момент реанимации.

41. Показания, способы введения, доза и ожидаемый эффект от адреналина.

42. Показания, доза и ожидаемый эффект от введения растворов для восполнения ОЦК.

43. Показания, доза и ожидаемый эффект от введения гидрокарбоната натрия.

44. Показания и доза ингибиторов наркотических анальгетиков.

45. Условия окончания реанимационных мероприятий.

46. Привила заполнения карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале.

Список сокращений

1. АД – артериальное давление

2. ВВЛ – вспомогательная вентиляция легких

3. Гн.-сеп. осл. – гнойно-септические осложнения

4. ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

5. ДН – дыхательная недостаточность

6. ДЦП – детский церебральный паралич

7. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

8. ИВЛ – искусственная вентиляция легких

9. КОС – кислотно-основное состояние

10. ОНН – острая надпочечниковая недостаточность

11. ОПН – острая почечная недостаточность

12. ОЦК – объем циркулирующей крови

13. ПОН – полиорганная недостаточность СН- сердечная недостаточность

14. РДС – респираторный дистресс-синдром

15. ХПН – хроническая почечная недостаточность

16. ЦНС – центральная нервная система

17. ЧСС – частота сердечных сокращений

18. ЭТ – эндотрахеальная трубка

19. ЯНЭК – язвенно-некротический энтероколит

20. рО₂ – парциальное напряжение кислорода

21. рСО₂ – парциальное напряжение углекислого газа

22. PIP – давление на вдохе

23. PEEP – давление на выдохе

24. R – частота вентиляции

25. Tin – время вдоха

Литература

1. Шабалов Н.П., Неонатология. ― СПб.: Специальная литература. ― 1997. ― Т. 1. ― 494 с., Т.2. ― 555 с.

2. Асфиксия новорожденных / Н.П.Шабалов, В.А.Любименко, А.Б.Пальчик, В.К.Ярославский. ― М.: МЕДпресс, 1999. ― 416 с.

3. ПРИКАЗ № 372 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 1995 года "О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале".

Дополнительная литература

1. Основы перинатологии: Учебник / Под ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева. ― М.: МЕДпресс-информ, 2002. ― 2-е изд., перераб и доп. ― 576 с.

2. Неонатология // Под ред. Т.Л.Гомеллы, М.Д.Каннигам. ― М.: Медицина, 1995 г. ― 636 с.

3. Маркова И.В., Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. ― СПб.: Сотис, 1993. ― 375 с.

4. Руководство по неонатологии / Под ред. Г.В.Яцык. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 400 с.

5. Сушко Е.П., Новикова В.И., Тупкова Л.М. м др. Неонатология. ― Минск: Вышэйшая школа, 1988. ― 414 с.

6. Робертон Н.Р.К. Практическое руководство по неонатологии. ― М.: Медицина, 1998. ― 514 с.

7. Дементьева Г.М., Колонтаева А.С., Малышев В.С., Рюмина И.И. Первичная и реанимационная помощь новорожденным: практическое руководство. ― М ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. ― 80 с.

Содержание

1. Этиология…………………………………………………………………………4

2. Патогенез………………………………………………………………………….5

3. Классификация…………………………………………………………………...6

4. Клиническая картина…………………………………………………………….9

5. Осложнения……………………………………………………………………..11

6. Диагностика……………………………………………………………………..13

7. Дифференциальный диагноз…………………………………………………...13

8. Лечение…………………………………………………………………………..14

9. Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале………………………………………………………………….15

10. Инструкция по заполнению карты первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале……………………………………………24

11. Карта первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале……………………………………………………………………………….25

12. Тестовый контроль по теме «Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных»………………………………………………….26

13. Эталоны ответов к тестам по теме «Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных»………………………………………………….27

14. Клинические задачи по теме «Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных»………………………………………………….28

15. Эталоны ответов к клиническим задачам по теме «Внутриутробная гипоксия. Асфиксия и реанимация новорожденных»………………………..30

16. Вопросы для самоконтроля…………………………………………………….33

17. Список сокращений……………………………………………………………..34

18. Литература………………………………………………………………………35