Министерство Здравоохранения РФ
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ КрасГМА
Зав. кафедрой проф. Шубкин В.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф. И.О. Федулова Галина Федоровна
ДИАГНОЗ: закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва.
Преподаватель асс. Лубнин А.М.
Куратор Бендера М.А.
406 лечебный факультет.
Дата начала курации: 11.02.04.
Дата конца курации: 13.02.04.
Красноярск 2004
Паспортные данные:
возраст – 48 лет
место жительства – Красноярский край, Манский р-он, ст. Камарчага, ул. Октябрьская, д.2
место работы – воинская часть 71404
профессия - стрелок ВОХР
дата и время травмы – 25.01.04., 20: 00
дата поступления – 27.01.04
Жалобы при поступлении:
На острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой.
Жалобы на момент курации: на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца.
Anamnesismorbi:
Получила травму 25.01.04 г., в 20: 00, подскользнувшись на улице, упала на правую половину туловища. Почувствовала острую боль в правом плече, не смогла пошевелить правой рукой. Проходившие мимо люди позвали мужа, который доставил больную на собственном транспорте в ЦРБ, где было произведено обезболивание, сделана рентгенография, иммобилизация, установлен диагноз перелом правой плечевой кости, хирургом направлена в ККБ№1. С 27.01.04. больная находится на лечении в травматологическом отделении ККБ№1.2.02.04 г. был проведен остеосинтез шурупом, наложена гипсовая лангета, рука фиксирована. На момент курации находится в травматологическом отделении ККБ№1, 9 сутки после операции. Швы спокойные.
Anamnesisvitae:
Сопутствующие заболевания: желчекаменная болезнь.
Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда.
Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, сахарный диабет у себя и кровных родственников отрицает.
Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества, бытовую химию отрицает.
Statuspraesens.
Состояние больной по схеме Колесникова нормальное. Сознание ясное, положение активное. Больная повышенного питания.
Забиваем Сайты В ТОП КУВАЛДОЙ - Уникальные возможности от SeoHammer
Каждая ссылка анализируется по трем пакетам оценки: SEO, Трафик и SMM.
SeoHammer делает продвижение сайта прозрачным и простым занятием.
Ссылки, вечные ссылки, статьи, упоминания, пресс-релизы - используйте по максимуму потенциал SeoHammer для продвижения вашего сайта.
Что умеет делать SeoHammer
— Продвижение в один клик, интеллектуальный подбор запросов, покупка самых лучших ссылок с высокой степенью качества у лучших бирж ссылок.
— Регулярная проверка качества ссылок по более чем 100 показателям и ежедневный пересчет показателей качества проекта.
— Все известные форматы ссылок: арендные ссылки, вечные ссылки, публикации (упоминания, мнения, отзывы, статьи, пресс-релизы).
— SeoHammer покажет, где рост или падение, а также запросы, на которые нужно обратить внимание.
SeoHammer еще предоставляет технологию Буст, она ускоряет продвижение в десятки раз,
а первые результаты появляются уже в течение первых 7 дней.
Зарегистрироваться и Начать продвижение
Кожные покровы бледные, чистые, умеренно влажные, тургор кожи нормальный; депигментация, высыпания отсутствуют; Подкожно – жировой слой избыточного развития.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система: мышцы среднего развития, тонус сохранен. Суставы (коленные, тазобедренные) без видимой деформации, правильной формы, активные и пассивные движения в полном объеме, безболезненные.
Молочные железы без уплотнений и патологических образований.
Система органов дыхания.
Слизистые миндалин и небных дужек бледные, без налета, миндалины не увеличены. Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, осиплости голоса нет.
При осмотре: тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Грудная клетка нормальной формы, асимметрии грудной клетки нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см, положение лопаток нормальное прилегание, при дыхании движения грудной клетки равномерные.
При пальпации: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание определяется равномерно на симметричных участках, не изменено; резистентность грудной клетки сохранена, трения плевры не ощущается.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа и слева 3 см. над ключицей; сзади справа и слева – на уровне остистого отростка \/11 шейного позвонка латеральнее на 3 см. Ширина полей Кренига – 6 см. справа и слева.
Нижние границы легких:
| Место перкуссии |
Правое легкое |
Левое легкое |
| Окологрудин. линия |
5 м\реберье |
---- |
| Срединно-ключичная линия |
\/1 ребро |
---- |
| Передняя подмышечная линия |
\/11 ребро |
\/11 ребро |
| Средняя подмышечная линия |
\/111 ребро |
\/111 ребро |
| Задняя подмышечная линия |
1Х ребро |
1Х ребро |
| Лопаточная линия |
Х ребро |
Х ребро |
| Околопозвоночная линия |
Остистый отросток Х1 грудного позвонка |
Остистый отросток Х1 грудного позвонка |
Экскурсия нижнего края легких в см.
| Правое легкое |
Левое легкое |
| Средняя подмышечная линия |
7 см |
7 см |
| Лопаточная линия |
6 см |
6 см |
Пространство Траубе сохранено.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются.
Бронхофония: шепотная речь выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках.
Система органов кровообращения.
При осмотре области сердца сердечного горба нет, видимой пульсации в области яремной ямки, подключичной области, в эпигастрии не обнаружено.
Верхушечный толчок определяется на 1.5. см. кнутри от срединоключичной линии в \/ межреберье, Сердечный толчок не пальпируется.
Феномен «кошачьего мурлыканья» не определяется.
При перкуссии сердца
Границы относительной сердечной тупости определяются:
правая – на 1 см. кнаружи от правого края грудины;
левая – 0.5 см. кнутри от срединно-ключичной линии;
верхняя - 111 ребро
Границы абсолютной сердечной тупости определяются:
правая – по левому краю грудины;
Сервис онлайн-записи на собственном Telegram-боте
Попробуйте сервис онлайн-записи VisitTime на основе вашего собственного Telegram-бота:
— Разгрузит мастера, специалиста или компанию;
— Позволит гибко управлять расписанием и загрузкой;
— Разошлет оповещения о новых услугах или акциях;
— Позволит принять оплату на карту/кошелек/счет;
— Позволит записываться на групповые и персональные посещения;
— Поможет получить от клиента отзывы о визите к вам;
— Включает в себя сервис чаевых.
Для новых пользователей первый месяц бесплатно.
Зарегистрироваться в сервисе
левая – на 2 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости;
верхняя – 1\/ ребро.
Поперечник сердца = 4+8=12 см.
Сердце нормальной конфигурации. Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца.
При аускультации сердца в 5 классических точках тоны сердца ритмичные, ясные, расщепления и раздвоения тонов нет. ЧСС 64 удара в минуту.
«Пляска каротид» и симптом Мюссе отсутствуют.
Пульс на обеих руках одинаковый, хорошего наполнения, напряжения, величины.
Частота пульса 64 удара в минуту; дефицит пульса отсутствует.
Шейные вены без набухания и видимой пульсации; венный пульс отрицательный.
Артериальное давление 130/85 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения.
Язык умеренно влажный, обложен белым налетом; десны розовые, не изменены; мягкое и твердое небо бледной окраски, без налета и геморрагий; зев спокойный; миндалины не увеличены.
Живот обычной конфигурации, симметричен, при осмотре средняя линяя живота, пупок без изменений. Видимая перистальтика отсутствует; брюшная стенка участвует в акте дыхания; расширения подкожных вен нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный в эпигастральной области и в области грыжевого выпячивания; расхождения прямых мышц живота нет, грыжа белой лини живота отсутствует; перитониальный симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде подвижного мягкого, эластичного тяжа диаметром 3 см., безболезненная, не урчащая.
Восходящий, поперечный и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
Нижняя граница желудка аускультативно - перкуторным способом определяется на 3 см. выше пупка.
При аускультации кишечника выслушиваются перистальтические шумы.
При пальпации край печени мягкий, слегка закругленный, ровный, безболезненный. Перкуторно выступает из под края реберной дуги на 2 см.
Размеры печени по Курлову:
L. medioclavicularis – 13 см.
L. mediana - 11 см.
Левая реберная дуга – 9 см.
Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, френикус отрицательные.
Точка желчного пузыря болезненная.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии поперечник селезенки определяется между 1Х и Х1 ребром по lineacostoarticularissinistra размером 5 см. Перкуторный размер тупости длинника селезенки 7 см. При аускультации шума трения брюшины над селезенкой не определяется.
Органы мочевыделения.
Визуально область проекции почек без патологий. Почки не пальпируются. Симптом 12 – го ребра отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, до 7 раз в сутки в дневное время, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Суточный диурез в норме.
Эндокринная система.
Физическое и умственное развитие соответствует полу и возрасту. Нарушений роста и телосложения нет. Вторичные половые признаки выражены. Щитовидная железа визуально не увеличена, не пальпируется. Глазные симптомы (экзофтальм, симптомы Грефе и Мебиуса) отрицательные.
Нервная система.
Сознание ясное, интеллект сохранен, на вопросы отвечает адекватно. Глазные щели равномерные, подвижность глаз не нарушена, двоений нет. Обоняние и слух сохранены; в позе Ромберга не устойчива. Кожные и сухожильные рефлексы сохранены.
Statuslocalis.
Больная передвигается самостоятельно.
Правая рука в гипсовой лангете, от здорового надплечья до запястного сустава (повязка Турнера), зафиксирована бинтами, согнута в локтевом суставе под углом в 90 градусов. Функцию локтевого и запястного сустава проверить невозможно из-за вынужденной иммобилизации. Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. чувствительность на тыле внутренней стороны правой кисти снижена, отведение 1 правого пальца затруднено. Функциональная проба положительная
Описание рентгенограммы:
Рентгенограмма правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом ~ 30 градусов.
Рентгенограмма правого плеча от 2.02.04. в прямой и боковой проекции отломки совмещены и зафиксированы металлическим шурупом.
Клинический диагноз и его обоснование:
На основании жалоб пациентки на острую боль в правом плече, невозможность движения поврежденной рукой. обстоятельств травмы (падение на правую половину туловища, рука выпрямлена и прижата), а также на основании данных рентгенологического исследования: на рентгенограмме правого плеча от 25.01.04. в прямой проекции обнаруживается косой перелом в средней трети плечевой кости, со смещением (проксимального отломка кнаружи, дистального кнутри) по ширине на 0.5 см., под углом ~ 30 градусов, можно поставить диагноз: закрытый косой перелом средней трети правого плеча, со смещением по ширине и под углом, повреждение правого лучевого нерва
Назначения:
стол №15
режим больничный
Sol. Analgini 50% - 2 mlв\м
Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в\м при болях
Sol. Pyridoxynihydrochloride 1% -1 ml. п\к через день чередовать с B1
Sol. Thiaminibromidi 3% -1 ml. п\к
рентгенограмма правого плеча.
ОАК, RW
ОАМ
сахар крови
ЭКГ
ДНЕВНИКИ
| ДАТА |
Назначенное лечение |
| 11.02.04 |
Жалобы на боль в области послеоперационных швов, снижение чувствительности на тыле внутренней стороны правой кисти, невозможность отведение 1 пальца.
Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, кожные покровы чистые, t=36,60 C, PS=80,
АД 120/70, ЧДД 16 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны
|
1. Стол № 15
2. Режим больничный
Sol. Analgini 50% - 2 ml в\м
Sol. Dimedroli 1% -1 ml. в\м при болях
Sol. Pyridoxynihydrochloride 1% -1 ml. п\к через день чередовать с B1
|
| 13.02.04. |
Жалобы сохраняются.
Объективно: в легких хрипы отсутствуют, ЧДД 17 в минуту, тоны сердца ритмичные, ЧСС 74 удара в минуту, АД 1250\80 мм. рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
Локально: Пальцы не отечны, кожа обычной окраски, на ощупь теплая. швы спокойны
|
Лечение то же.
|
План дальнейшего лечения:
После снятия швов зафиксировать руку согнутую в локтевом суставе под углом в 90 градусов на 2 месяца.
Наблюдаться у травматолога по месту жительства. После снятия гипсовой повязки начинать разработку в локтевом суставе. Проводить массаж и лечебную физкультуру в кабинете ЛФК по месту жительства.
Прогноз для жизни и здоровья данной больной благоприятный, т.к не было повреждения жизненно важных органов, а развитие послеоперационных осложнений при такого рода операциях происходит крайне редко.
При удачном выполнении оперативного лечения и профилактике осложнений прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 месяцев.
|
