Гродненский государственный медицинский университет
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Преподаватель:
Куратор:
Гродно 2001
Паспортная часть
фамилия, имя и отчество: ХХХ
год рождения: 1975
национальность: белоруска
профессия: курьер медслужбы.
производственные и бытовые особенности и вредности: без особенностей.
семейное положение: замужем - 3 года.
адрес ХХХ
дата поступления: 25.09.2001.
Краткие жалобы: жалоб по поводу выявленной патологии женщина не предъявляет. Патология выявлена и выставлен предполагаемый диагноз в ходе очередной мед. комиссии гинекологом ЖК №2 г.Гродно.
Анамнез функций
а) менструальная функция: начало - 12 лет, характер - безболезненные, ритм - регулярный, длительность - 5 дней, количество теряемой крови - около 100-120 мл., в характере менструаций до начала половой жизни и после начала половой жизни изменений больная не отмечает, дата последней правильной менструации - 15 августа 2001г.;
б) секреторная функция: выделения слизистые, умереные.патологические бели отсутствуют.
в) половая функция: начало половой жизни - 19 лет. В браке — состоит в первом, половая жизнь, как отмечает пациентка, удовлетворительна.
Случайная половая жизнь - отрицает. Применяет ли противозачаточные средства - нет.
г) детородная функция: количество беременностей - 1, всего из них: родов - 1(кесарево сечение). Токсикозы беременности - второй половины беременности легкой степени, течение беременности - родоразрешение при помощи кесарева сечения за 1,5 мес до срока по поводу угрозы жизни плода(резкое ослабление сердечных толчков).
д) функции смежных органов:
мочевая система - частота мочеиспускания - 2-3 р\д, болезненность, рези (вначале, в конце) - отсутствует. Цвет мочи - в норме.
Кишечник: частота стула - 1-2 р\сут;
болезненность, поносы, запоры, кровотечение - отсутствуют.
Анамнез жизни
В школу пошла в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование, и работает курьером в приемном покое БСМП г. Гродно.
Наследственность не отягощена.
Материально-бытовые условия: проживает в отдельном частном доме со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно.
Питается регулярно, горячую пищу принимает.
Забиваем Сайты В ТОП КУВАЛДОЙ - Уникальные возможности от SeoHammer
Каждая ссылка анализируется по трем пакетам оценки: SEO, Трафик и SMM.
SeoHammer делает продвижение сайта прозрачным и простым занятием.
Ссылки, вечные ссылки, статьи, упоминания, пресс-релизы - используйте по максимуму потенциал SeoHammer для продвижения вашего сайта.
Что умеет делать SeoHammer
— Продвижение в один клик, интеллектуальный подбор запросов, покупка самых лучших ссылок с высокой степенью качества у лучших бирж ссылок.
— Регулярная проверка качества ссылок по более чем 100 показателям и ежедневный пересчет показателей качества проекта.
— Все известные форматы ссылок: арендные ссылки, вечные ссылки, публикации (упоминания, мнения, отзывы, статьи, пресс-релизы).
— SeoHammer покажет, где рост или падение, а также запросы, на которые нужно обратить внимание.
SeoHammer еще предоставляет технологию Буст, она ускоряет продвижение в десятки раз,
а первые результаты появляются уже в течение первых 7 дней.
Зарегистрироваться и Начать продвижение
Перенесенные заболевания, травмы и вмешательства: простудные, пиелонефрит, симптоматическая гипертензия.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Реакция на гентамицн в виде сыпи.
Анамнез данного заболевания: жалоб по поводу выявленной патологии женщина не предъявляла. Патология выявлена и выставлен предполагаемый диагноз в ходе очередной мед. комиссии гинекологом ЖК №2 г.Гродно. Подтверждена на УЗИ-исследовании. Направлена на дальнейшее обследование и лечение в гинекологическое отделение БСМП г.Гродно.
Объективное исследование
Состояние больной удовлетворительное, положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 174 см, вес 76 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы обычной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Молочные железы: мягкие, безболезненные при пальпации. Сосок обычной формы, ареола не изменена. Выделений нет.
Костно-мышечная система в норме.
Щитовидная железа не увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 72 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. АД 140/80 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца и аускульптация в норме.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация и перкуссия легких в норме.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен белым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Живот. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, мягкий, безболезненный..
Печень и желчный пузырь в норме.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет.
Сервис онлайн-записи на собственном Telegram-боте
Попробуйте сервис онлайн-записи VisitTime на основе вашего собственного Telegram-бота:
— Разгрузит мастера, специалиста или компанию;
— Позволит гибко управлять расписанием и загрузкой;
— Разошлет оповещения о новых услугах или акциях;
— Позволит принять оплату на карту/кошелек/счет;
— Позволит записываться на групповые и персональные посещения;
— Поможет получить от клиента отзывы о визите к вам;
— Включает в себя сервис чаевых.
Для новых пользователей первый месяц бесплатно.
Зарегистрироваться в сервисе
Гинекологическое исследование
1. Осмотр. Оволосенение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Бартолиновы железы не пальпируются. Уретра мягкая безболезненная.
2. Исследование с помощью влагалищных зеркал. Характер слизистой влагалища и шейки матки - розовой окраски, шейка матки чистая. Характер выделений - слзистые, умеренные.
3. Влагалищное исследование: Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, деформирована. Цервикальный канал закрыт. Тело матки в положении антефлексио. Увеличена до 13-14 см., неподвижная при пальпации, плотная и бугристая. Придатки без особенностей.
Двуручное исследование (бимануальное)
а) матка: в положении антефлексио. Увеличена до 13-14 см., неподвижная при пальпации, плотная и бугристая.;
б) придатки: без особенностей;
в) связочный аппарат: без особенностей.
Лабораторные исследования
УЗИ: (27.09.2001) - Матка визуализируется только в области верхнего сегмента, на участке размером 38х34. Полость в виде полоски. Весь нижний сегмент и шейка не визуализируется, так как в области их проекции локализуется овальной формы узловое образование размером 122х95х92 мм., структура неоднородная, повышенной эхогенности.
ОАК: (25.09.2001)
гемоглобин - 115 г\л
эритроциты - 4.6 1012 / л
цветной показатель - 0.93
количество лейкоцитов - 11,1 109 /л
эозинофилы - 5
палочкоядерные - 4
сегментоядерные - 61
лимфоциты - 25
моноциты - 5
СОЭ 10 мм\ч
Анализ мочи 25.09.2001.
цвет светло-желтый
реакция - нейтральная
удельный вес 1014
белок - 0.
сахар - 0
лейкоциты 1-4 в поле зрения
Цитология: атипичные клетки отсутствуют.
Биологические исследования на беременность - отриц.
Предварительный диагноз
Узловая фибромиома матки больших размеров.
Дифференциальный диагноз
Следует дифференцировать миому матки от кистомы яичника. В нашем случае - миоматозный узел имеет более плотную консистенцию и узловатую поверхность, кистома же — гладкую поверхность и эластическую консистенцию. Также ультразвуковое исследование уточняет выставленный диагноз.
Особенно важно дифференцировать с саркомой матки. Быстрый рост опухоли наводит на эти подозрения. Но нет ациклических кровотечений, анемии без значительной кровопотери, ухудшение общего состояния, что позволяет предположить развитие злокачественной опухоли. В случае с саркомой - при бимануальном исследовании обнаруживают опухоль матки плотной консистенции, нередко с участками размягчения. Чего нет в нашем случае. Окончательный отрицательный диагноз саркомы подтвержден гистологическим исследованием.
Проводим дифференциальную диагностику между миомой матки и беременностью. Прежде всего обращаем внимание на плотную консистенцию миомы матки, узловатую поверхность опухоли, наличие менструаций, что позволяет исключить беременность. А также подтверждается отрицательными тестами на беременность.
Окончательный диагноз
На основе анамнеза заболевания, проведенных исследованияй и диффдиагнозе выставлен следующий диагноз: Быстрорастущая фибромиома матки больших размеров.
Лечение
Оперативное лечение: в связи с обширностью опухолевого процесса - экстирпация матки.
В послеоперационном периоде обезболивание (напр. раствор промедола), общеукрепляющая терапия(вит.А,Е, В1,В6), антибактериальная и симптоматическая (доксициклин - 1т. 2 р\д; ампицилин - в\м ч\з 6 ч.; р-р анальгина и димедромла в\в; метилурацил 1т. 3р\д. ).
Прогноз
Для жизни больной и работоспособности благоприятен, но детородная функция утрачена.
Дневник течения заболевания у больной
25.09.2001.
Жалобы отсутствуют. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледнорозовые. Легкие в норме, ЧД= 18 р. в мин. Сердца тоны ритмичные. Ps - 79 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=130/80 мм.рт.ст. Т=36,6 С4; Живот при пальпации мягкий безболезненный. Стул и моча в пределах нормы.
26.09.2001.
Жалобы отсутствуют. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледнорозовые. Легкие в норме, ЧД= 17 р. в мин. Сердца тоны ритмичные. Ps - 76 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД=120/80 мм.рт.ст. Т=36,6 С4; Живот при пальпации мягкий безболезненный. Стул и моча в пределах нормы.
Эпикриз
фамилия, имя и отчество: ХХХ
год рождения: 1975
профессия: курьер медслужбы.
семейное положение: замужем - 3 года.
адрес: ХХХ
дата поступления: 25.09.2001.
Клинический диагноз: Быстрорастущая фибромиома матки больших размеров.
дата выписки: не выписана.
Из анамнеза: жалоб по поводу выявленной патологии женщина не предъявляла. Патология выявлена и выставлен предполагаемый диагноз в ходе очередной мед. комиссии гинекологом ЖК №2 г.Гродно. Подтверждена на УЗИ-исследовании. Направлена на дальнейшее обследование и лечение в гинекологическое отделение БСМП г.Гродно.
Анамнез жизни: Наследственность не отягощена.
Перенесенные заболевания, травмы и вмешательства: простудные, пиелонефрит, симптоматическая гипертензия.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.
Гемотрансфузий не было.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Аллергологический анамнез: непереносимости бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает. Реакция на гентамицн в виде сыпи.
Проведенные исследования:
Гинекологическое исследование
1. Осмотр. Оволосенение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно. Бартолиновы железы не пальпируются. Уретра мягкая безболезненная.
2. Исследование с помощью влагалищных зеркал. Характер слизистой влагалища и шейки матки - розовой окраски, шейка матки чистая. Характер выделений - слзистые, умеренные.
3. Влагалищное исследование: Влагалище свободное. Шейка матки цилиндрической формы, деформирована. Цервикальный канал закрыт. Тело матки в положении антефлексио. Увеличена до 13-14 см., неподвижная при пальпации, плотная и бугристая. Придатки без особенностей.
Двуручное исследование (бимануальное)
а) матка: в положении антефлексио. Увеличена до 13-14 см., неподвижная при пальпации, плотная и бугристая.;
б) придатки: без особенностей;
в) связочный аппарат: без особенностей.
Лабораторные исследования:
УЗИ: (27.09.2001) - Матка визуализируется только в области верхнего сегмента, на участке размером 38х34. Полость в виде полоски. Весь нижний сегмент и шейка не визуализируется, так как в области их проекции локализуется овальной формы узловое образование размером 122х95х92 мм., структура неоднородная, повышенной эхогенности.
ОАК: (25.09.2001)
гемоглобин - 115 г\л
эритроциты - 4.6 1012 / л
цветной показатель - 0.93
количество лейкоцитов - 11,1 109 /л
эозинофилы - 5
палочкоядерные - 4
сегментоядерные - 61
лимфоциты - 25
моноциты - 5
СОЭ 10 мм\ч
Анализ мочи 25.09.2001.
цвет светло-желтый
реакция - нейтральная
удельный вес 1014
белок - 0.
сахар - 0
лейкоциты 1-4 в поле зрения
Цитология: атипичные клетки отсутствуют.
Биологические исследования на беременность - отриц.
Проведенное лечение: Оперативное лечение: в связи с обширностью опухолевого процесса - экстирпация матки.
В послеоперационном периоде обезболивание (напр. раствор промедола), общеукрепляющая терапия(вит.А,Е, В1,В6), антибактериальная и симптоматическая (доксициклин - 1т. 2 р\д; ампицилин - в\м ч\з 6 ч.; р-р анальгина и димедромла в\в; метилурацил 1т. 3р\д. ).
Подпись куратора
|
